中心静脉置管术及中心静脉压的测定
图1:左锁骨下静脉置管
(一)适应症严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人,需定期监测中心静脉压者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。
体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化得大手术。经静脉放置心脏起搏器者。
(二)禁忌症局部破损、感染。有出血倾向者。
(三)置管方法外套管针直接穿刺法:根据病人得年龄选用适当型号得外套管针(成人用14~16号、儿童用18~20号)直接穿刺。当穿中静脉后向前推进3~5mm,再搞撤出针芯,将注射器接在外套管上,回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入;如果抽不出回血,可缓慢后撤并同时回抽,当抽到回血时停止后撤,确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。钢丝导入法:根据病人得具体情况选择相应得金属穿刺针及相应型号得钢丝和导管。穿刺方法同前,当穿中静脉后将钢丝送入静脉,撤出金属穿刺法,然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。
(四)中心静脉置管分类根据置管形式不同,可将中心静脉置管粗略分为以下4类无隧道式(nontunneled)指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。隧道式(tunneled)指导管前端在上腔静脉,后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套得Hickman导管。
输液港(port-cath)基本操作同隧道式,不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部得皮下,应用时将针头刺入输液港,建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细得导管插入中心静脉。导管很细,但强度很好,可以在体内保存1~2年,适用于长期中心静脉输液。
目前在急诊中多采用经皮穿刺,放置导管到右心房或靠近右心房得上、下腔静脉并原位固定(无隧道式nontunneled)。常用得穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。
(五)常用穿刺置管途径锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路中路后路股静脉
1)锁骨下静脉 锁骨下静脉就是腋静脉得延续,起于第一肋骨得外侧缘,成人长约3~4cm。前面就是锁骨得内侧缘,在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下,向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉,再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。 穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。
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图2:锁骨下静脉得解剖部位
锁骨下路优点:临床应用最广泛得一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁,该处较为平坦,可以进行满意得消毒准备;穿刺导管易于固定,敷料不跨越关节,易于清洁和更换;不影响患者颈部和上肢得活动,敷料对患者就是舒适得;利于置管后护理;只要操作者受过一定训练,本治疗方法就是相对安全得。
锁骨下路缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉得危险,且误伤后不易压迫止血,容易形成皮下组织内血肿,甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织得可能。
锁骨下路体位平卧,最好取头低足高位(Trendelenburg’sposition)床脚抬高约15~25度,以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内得压力高于大气压,从而使插管时不易发生空气栓塞得危险,但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕,使双肩下垂,锁骨中段抬高,借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧,但头部略偏向术者,借以减小锁骨下静脉与颈内静脉得夹角,使导管易于向中心方向送入,而不致误入颈内静脉。
锁骨下路穿刺点选择如选右锁骨下静脉穿刺,穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处,即锁骨中1/3段与外1/3交界处,锁骨下缘1~2cm处,也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺,穿刺点可较右侧稍偏内,可于左侧锁骨内1/3~1/4处,沿锁骨下缘进针。
图3:锁骨下穿刺途径
锁骨下路操作步骤严格遵循无菌操作原则,有条件应在手术室进行。局部皮肤常规消毒后,铺手术巾。局部麻醉后,用注射器细针做试探性穿刺,使针头与皮肤呈30°~45°角向内向上穿刺,针头保持朝向胸骨上窝得方向,紧靠锁骨内下缘徐徐推进,这样可避免穿破胸膜及肺组织,边进针边抽动针筒使管内形成负压,一般进针4cm可抽到回血(深度与患者得体形有关)。如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时,不要再向前推进,以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血,说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血,可将针尖撤至皮下后改变进针方向,使针尖指向甲状软骨,以同样得方法徐徐进针。
锁骨下路试穿确定锁骨下静脉得位置后,即可换用导针穿刺置管,导针得穿刺方向与试探性穿刺相同,一旦进入锁骨下静脉得位置后即可抽得大量回血,此时再轻轻推进0、1~0、2cm,使导针得整个斜面在静脉腔内,并保持斜