中医医院
护理质量管理评价标准
前言
护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理工作质量直接关系到患者的生命健康和安全，关系到人民群众对医疗卫生服务的满意程度，决定着国家卫生行业和医疗机构的公众形象。当前，我省各级医疗机构正在深入开展和推进“优质护理服务示范工程”、“患者安全目标管理”、“等级医院评审”等全国性卫生工作管理与改革实践活动，这些活动均把护理管理和
护理质量持续改进作为了医院管理水平的重要评价内容。
为全面提高我院临床护理工作质量，促进护理服务的科学化、制度
化、标准化和精细化发展，使护理工作“贴近临床、贴近社会、贴近患
者”，并实现我院护理事业稳定、协调和可持续发展，护理部组织护理质量管理委员会成员对四川省中医护理质量控制中心45项考核标准进行了筛选，根据我院护理专业发展的实际情况，制定并修改《银河区中医医院护理质量评价标准》32项（其中临床通用标准24项、专科标准8项），内容科学、实用、操作性强，是我院护理人员的行为准则、护理管理者的工作指南。
全院各护理单元及其护理管理者应树立全面质量管理和全员质量教育培训的意识，按照《银河区中医医院护理质量管理评价标准》（2020年第一版）的要求，创造条件建机制、营造氛围抓质量、锐意改革促发展，通过不断学习和开展护理质量管理和控制活动，加快医院护理质量和护理管理水平更上新台阶。
银河区中医医院护理部
第一部分
银河区中医医院护理质量管理评价标准
银河区中医医院护理质量管理评价标准说明
为规范我院护理质量管理与评价工作，指导全院护理质量有效管理与控制，护理部组织护理质量管理委员会成员对四川省中医护理质量控制中心45项考核标准进行了筛选，根据我院护理专业发展的实际情况，制定并修改《银河区中医医院护理质量评价标准》32项（其中临床通用标准24项、专科标准8项），现将标准的制订进行说明：
一、评价标准制定依据本评价标准的制订参考了我国等级医院评审标准、学科建设指南及基本要求、国家相关法律法规及管理规范、国家及卫生行政部门行业标准等。
二、评价标准的适用范围本评价标准适用于我院各病区。
三、评价标准的使用说明
（一）评价标准的分类
本评价标准的监控项目分A、B两类。A类为必选项目，为每一病区必查项目；B类为可选项目，可根据病区实际情况自行选取，但每年度应有检查。
A类：患者身份识别与沟通、安全用药管理、跌倒/坠床管理、压疮管理、输血管理、抢救车管理、导管护理、患者约束管理、特级护理、
一级护理、护理文件书写、护理人力资源管理、手术室、ICU。其余为B类。
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（二）评价标准的使用要求
四川省护理质控中心、中医护理质控中心下发的评价标准具有一定宏观性，我院在此基础上根据医院质量管理的现状组织护理质量管理委员会对各项评价标准进行细化。
（三）评价标准的使用频率各项评价标准的检查频率护理部、病区根据自身质量管理现状、上一年度护理质量管理中存在问题、护理活动的重要性、危险性、成本及是否易造成伤害等因素，决定检查频率。
（四）评价标准的编号说明每一个评价标准均有文件编号，文件编号代表的意思是质量评价标准的分类及编号。如《患者身份识别与沟通管理质量评价标准》的文件编号为：YHZY-TA001：质量标准-通用A类1号；《围手术期管理质量评价标准（病区）》文件编号为：YHZY-TB013质量标准-通用B类13号：《手术室护理管理质量评价标准》文件编号为：YHZY-ZA01，质量标准-专科A类1号。
（五）检查与记录说明
1.检查对象：各临床科室
（1）临床科室自评主要针对每位护理人员的落实情况。
（2）护理部针对每个临床科室的落实情况。
2.检查方法采用实地查看、现场访视、访谈及资料查阅等
3.检查记录
（1）“√”表示正确（或完整），各项完全相符。
（2）“×”表示不正确（或不完整），有一项不相符均属。
（3）“NA”表示不涉及该项目（如一级护理中“帮助/协助男性患者剃胡须”，妇科无男性患者，不涉及此项；“帮助/协助失禁患者清洁肛周”，如患者无失禁情况，不涉及此项）。
4.分值与结果计算
（1）评价标准的每一条款，根据其重要程度分别赋予5分、3分、
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1分。
（2）应得总分=总分-未涉及项目分
（3）实得总分=所有涉及项目实际得分总和
（4）得分百分率=实得总分/应得总分×100%
（5）评价标准中所涉及的指标计算方法，详见该评价标准的具体计算说明。
本评价标准为试行标准，通过1-2年的完善，将根据四川省护理质控中心、四川省中医护理质控中心修订版进行修订，依照敏感指标逐步精简