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文档摘要

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化疗患者病历书写规范

化疗病人的病历书写需全面、准确、详细地记录患者病情及化疗相关信息，为治疗方案制定、疗效评估及后续治疗提供可靠依据。本期内容将从多个方面梳理化疗患者病历书写的规范及要求：

一、一般项目

1.患者基本信息：

准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、职业、籍贯、住址、联系方式等常规信息，确保信息真实、有效，便于后续沟通与随访。

2.住院信息：

记录住院号、入院日期、时间（精确到分钟）、入院方式（如步行、平车、轮椅等）、病史陈述者及可靠程度。若病史陈述者非患者本人，需注明与患者关系。

二、主诉与现病史

1.主诉

简洁概括患者就诊的主要症状或体征及持续时间，突出与肿瘤相关的表现。

例如