收养能力综合评分表
评估项目
权重
评估指标
得分
男
女
收养动机
15
您对最有利于被收养人的原则了解吗？
（1）完全能够从儿童利益优先的角度出发认识收养问题（3分）
（2）基本能够从儿童利益优先的角度出发认识收养问题（2分）
（3）不能够从儿童利益优先的角度出发认识收养问题（0分）
您是否对收养后产生的权利义务充分了解？
（1）收养动机纯正，对收养后产生的权利义务充分掌握，心理准备充分（4分）
（2）收养动机纯正，对收养后产生的权利义务基本掌握，心理准备基本充分（2分）
（3）收养动机不纯（假借收养名义达到其他目的等）（0分）
您对收养后可能出现的情况是否有充分的认识？
（1）①能够承诺不遗弃、不虐待被收养人，并抚养被收养人健康成长（2分）
②不能承诺不遗弃、不虐待被收养人（0分）
（2）①能够保证在被收养人成年之前，不因任何理由提出解除收养关系（2分）
②不能保证在被收养人成年之前，不因任何理由提出解除收养关系（0分）
您是否积极配合进行家庭评估工作？
（1）积极配合进行家庭评估，能按要求及时提交材料，材料真实、有效、齐全（2分）
（2）基本配合进行家庭评估，提交材料不够及时，材料真实、有效、齐全（1分）
（3）不愿意配合进行家庭评估，或者超出规定时间一个月以上仍无法提交所需材料（0分）
您是否同意接受定期跟踪回访？
（1）同意（2分）
（2）不同意（0分）
年龄
6
您的年龄属于：
（1）30-40周岁（6分）
（2）41-50周岁（5分）
（3）51-59周岁（4分）
（4）60周岁以上（0.5分）
受
教育
程度
5
您的文化程度：
（1）本科以上（5分）
（2）本科（4分）
（3）大专（3分）
（4）高中（含中专）（2分）
（5）初中（1分）
（6）初中以下（0.5分）
职业情况
4
您目前的职业属于：
（1）有固定职业和稳定收入（4分）
（2）无固定职业但有稳定经济来源（2分）
（3）无固定职业也无稳定经济来源（0分）
经济情况及社会保障
12
您的收入情况如何？
（1）达到当地人均可支配收入2倍及以上（3分）
（2）达到当地人均可支配收入1倍以上2倍以下（2分）
（3）与当地人均可支配收入相当（1分）
（4）低于当地人均可支配收入（0分）
您的家庭负债情况如何？
（1）家庭年债务占年收入之比为0（3分）
（2）家庭年债务占年收入之比小于1（2分）
（3）家庭年债务占年收入之比大于等于1（0分）
您的家庭负担情况如何？
（1）共同生活家庭成员中有固定收入人数与无固定收入人数之比大于1（3分）
（2）共同生活家庭成员中有固定收入人数与无固定收入人数之比等于1（2分）
（3）共同生活家庭成员中有固定收入人数与无固定收入人数之比小于1（0分）
您参加的社会保险：
（1）夫妻双方均已参加社会保险（3分）
（2）夫妻一方已参加社会保险，另一方未参加（2分）
（3）夫妻双方均未参加社会保险（0分）
住房条件
及
周边环境
10
您现在居住的房屋是否拥有产权：
（1）有（3分）
（2）没有但另有产权房屋（2分）
（3）没有（0分）
办理收养后共同生活家庭成员人均住房面积：
（1）高于当地平均水平（3分）
（2）与当地平均水平相当（2分）
（3）未达到当地平均水平（0分）
被收养人是否有单独的房间，房间设施是否齐全？
（1）有单独的房间，设施齐全（2分）
（2）有单独的房间，设备相对简陋（1分）
（3）无独立房间（0分）
您的周边环境：
（1）居住环境好，周边教育、医疗机构及公共服务设施完善，交通便利（2分）
（2）居住环境一般，周边教育、医疗机构及公共服务设施不够完善，交通条件一般（1分）
（3）居住环境差，周边无教育、医疗机构及公共服务设施，交通不便（0分）
健康状况
10
您的身体健康状况如何？
（1）身体健康（体检报告正常）（5分）
（2）患需长期服药的慢性疾病（非重大疾病），对生活、工作影响不大（3分）
（3）患不影响生活自理能力的肢体残疾（轻度）（2分）
（4）患有重大疾病或传染病未治愈（0分）
您的心理健康状况如何？
（1）未患有不利于未成年人健康成长的精神疾病（3分）
（2）患有重度精神性疾病或重度智力残疾（0分）
您的家庭成员健康状况如何？
（1）共同生活家庭成员身心健康（2分）
（2）共同生活家庭成员身心不健康（0分）
道德
品行
情况
8
您是否遵守国家法律法规和相关制度？
（1）遵守法律法规，无违法犯罪记录（4分）
（2）道德品行恶劣，有虐待、暴力现象，提供虚假信息或隐瞒实情等（0分）
您的个人信用状况：
（1）个人信用良好，无不良信用记录（4分）
（2）个人信用有不良记录（0分）
性格心理及
人际
关系
10
您的性格心理：
（1）性格正常、善良、有爱心（5分）
（2）性格怪僻、冷漠、