基本信息

---

下载

文档摘要

---

简述病历书写规范演讲人：日期：

目?录CATALOGUE02病历书写内容与要求01病历书写基本原则03病程记录要点与技巧04知情同意书签署与注意事项05病历质量监控与改进措施06法律责任与风险防范意识提升

病历书写基本原则01

准确描述医学术语使用医学术语应准确，避免模糊不清的表述，以免误导他人或造成医疗纠纷。反映患者实际情况病历应客观记录患者病情及诊疗过程，确保信息真实可靠，避免主观臆断或虚假信息。实事求是在记录患者病史、症状、体征、诊断等信息时，应坚持实事求是的原则，不夸大、不缩小、不歪曲。客观真实原则

病历应全面记录患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、诊断、治疗等内