基本信息

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文档摘要

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体格检查表

姓名

性别

出生

年月日

年龄

半身

脱帽

照片

医院

合缝章

文化程度

民族

职业

婚否

籍贯

省

市

县

手机号码

毕业学校

既往病史

家族病史

五

官

科

眼

裸眼视力

左

矫正后

共同视力

辨色力

医师意见

签字

（盖章）

右

砂眼

左

其他

眼疾

右

耳

听力

左

耳疾

右

鼻

嗅觉

鼻及鼻

窦疾病

唇腭

咽喉

口吃

齿

龋齿

齿脱落

齿槽脓漏

其他

外

科

身高

胸围

皮肤

医师意见

签字

（盖章）

体重

呼吸差

甲状腺

淋巴

脊柱

四肢

关节

手跖足

疝

其他

（双面打印，1份）

内

科

脉搏

血压

医师意见

签字

（盖章）

发育情况

营养情况

神经及

精神疾病

肺呼吸

道疾病

心脏及

血管疾病

腹腔器

官疾病

其他

化验检查

（另附肝功化验单）

化验员签字（盖章）

X线检查

放射医师签字（盖章）

其他检查

检查结论

体检组长

签字（盖章）

负责医师

体检审查意见

医院公章

备考

年月日