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医保支付方式作用机制分析综述
目录
TOC\o1-3\h\u28187医保支付方式作用机制分析综述 1
195401.1医疗保险费用的决策与分担机制 1
21701.1.1后付制下的医疗保险费用决定机制 1
287421.1.2预付制下的医疗保险费用决定机制 3
169171.2预付制可能存在的风险 5
223331.3DRGs分组理论基础 6
177841.4DRGs额度计算方式及作用逻辑 8
187831.5可行性分析和预期结果 9
1.1医疗保险费用的决策与分担机制
1.1.1后付制下的医疗保险费用决定机制
在传统的后付制支付制度下，患者在向医院就诊的过程中，从确诊疾病，确定治疗方案及药物方案，到最后产生医疗费用的全过程全部由医生进行决策，产生的医疗费用将由医保机构和患者共同承担，属于医保报销范围内的，按照医保报销比例进行偿付，其余的则由患者自己支付，而属于医保报销范围外的，则完全由患者自己支付。因此，在后付制下，医院和医生提供给患者的医疗服务的项目和数量完全由医生决定，而往往诊断疾病产生的费用越高，医院的收入就越高，医生的绩效及相对应的收入也越高，因此，医生基于自身的利益最大化，有着提供过度医疗服务的激励，例如，给患者多开药或者多做检查。最典型的后付制便是按服务项目付费，即按照医院及医生提供的医疗服务的项目和数量进行付费，医生作为供方，提供的服务越多，医疗费用越高，医保支付的以及患者自身支付的也就越高，一方面过度消耗了医保基金的库存，另一方面也加重了患者自身的偿付压力，增大了“因病致贫”的可能性（刘丰榕，2019）[56]。
图3-1后付制下医疗费用的分担机制
在我国目前的医疗体系中，公立医院等医疗机构的医疗服务价格由发改委部分决定，医院药品的价格是在其采购价格的基础上加10%-15%，虽然单一的医疗服务和药品的价格医院不能完全决定，但是提供怎样的医疗服务以及提供多少数量的服务可以由医生决定，这也是医院及医生存在过度治疗的激励的主要原因。
在传统的后付制下，医院及医生有着提供过度治疗的激励，导致了医疗费用的不断上涨，加重了医疗保险基金的偿付压力。后付制的分担机制下，医保机构和患者共同承担由医院及医生开具的医疗账单，具有明显的被动性。
首先医保机构和患者都是医疗账单的被动接受者，对医疗诊断及治疗过程没有决策的权利，也缺乏对费用产生过程的监督。在治疗的决策过程中，由于医学知识的高壁垒性，医生和患者天然就存在着高度的信息不对称，患者无法对医生开具的治疗方案做出评判，并且在接受了医生的治疗方案后，也很难中途选择其他医院或医生的治疗服务。其次，由于后付制的支付制度及其支付顺序，患者往往对疾病治疗的费用兜底。一旦费用产生，首先是通过医保进行支付，对医保报销范围内的服务项目，医保基金进行支付。总费用扣除医保报销费用之后由患者进行支付，包括报销范围内患者支付部分和报销范围外患者支付的部分。因此，在支付的末尾，患者承担了剩余的所有费用。
1.1.2预付制下的医疗保险费用决定机制
相比于后付制，预付制的费用决定机制并非医院及医生单方面决定，而是在疾病诊断确定，医学治疗之前就确定了医疗费用报销额度的一种支付方式。患者去医院就诊，医生给患者做出相应的疾病诊断和治疗方案，此时医保机构相关部门会依据过往疾病的费用数据、国家疾病费率相关要求等，预先确定对应疾病诊断的“预算额度”，并基于此额度来计算医保的报销范围，也即医保报销的额度并非医院和医生诊疗患者所产生的总费用，而是根据预付制下估计的“预算额度”。在医疗费用产生后，首先是医保基金根据纳入医保报销范围内的项目计算“预算额度”，然后按照医保报销比例偿付对应的费用，这一过程是独立于医疗服务的供方的。待到患者诊疗过程结束，治疗总费用产生之时，医保报销范围外的费用完全由患者承担，这是患者自付的第一部分。医疗总费用减去报销外费用之后乘以患者自付的比例得到另一部分的自付费用，这是医保报销范围内患者自付的部分，也是患者自付的第二部分，第一部分加第二部分便是患者自付的费用总额，除此之外都是患者非自付的部分。最后，将患者非自付部分同之前所述医保报销费用相比较，如果非自付费用大于医保报销费用则差额将由医院自身承担，若非自付费用小于医保报销费用，则医院有盈余，医院反而获利（刘丰榕，2019）[56]。
图3-2预付制下医疗费用的分担机制
由此可见，预付制是医保机构事先对医院的每个诊疗单位（如患者个体、诊断、病种等）进行预先定价，而并非预先支付一笔费用给医疗机构。
在预付制付费方式下，医保无需对“预算额度”之外的费用进行偿付，医院产生的医疗费用若超过偿付额度则需要自己承担，因此医院在决