医院穴位埋线疗法知情同意书
患者姓名:性别:年龄:
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诊断:
既往史与过敏史:
患者须知:
1.穴位埋线疗法是一种中医疗法，可治疗多种急慢性疾病，特别是对某些慢性顽固性疾病（如慢性疲劳综合征、失眠、肥胖症、中风、面瘫、月经不调、哮喘、慢性肠炎等）疗效较佳。但鉴于患者不同病情及个体差异，可能会出现不理想的效果。
2.有精神异常、瘢痕增生、过敏体质、肺结核、骨结核、妊娠、习惯性流产、有出血倾向及严重心脏病、肝肾功能不全、糖尿病血糖控制不良等病史的患者，治疗前应详细告知经治医生，若隐瞒病史而造成的不良后果，由患者自负。
3.请患者于治疗前洗头洗澡，术后24小时可撕掉胶布，2—4日内针孔处不宜进水，尽量避免出汗。若未遵医嘱造成的感染，责任自负。
4.埋线部位可有轻微红、肿、热、胀、痛等表现，属于正常现象，一般于治疗后7—10天内可自行缓解。若有过敏反应，治疗前无法预测，治疗后可抗过敏治疗。埋线后若出现皮下结节约1-2月或更长时间才能吸收，是一种正常的持久而温和的刺激，不必恐慌。
5.个别患者在治疗后4-24小时后体温升高，一般不超过38.0°，如果高于38.0°时，及时告知医师，及时处理。
6.每次埋线后需间隔15-20天方能进行第二次埋线，3-5次为1个疗程，一般慢性顽固性疾病需反复多个疗程。
7.女性月经期间不宜埋线。减肥患者需配合锻炼及适当节制饮食。
8.由于过度紧张或疲劳等可能造成晕针，因治疗中微小血管损伤可能出现局部皮下血肿、瘀斑，埋线疗法有较小的概率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。
9.治疗后患者必须严格遵守医嘱，若发现异常，应返院就诊，便于及时处理，患者延误治疗的后果自负。
10.埋线后避风寒，调情志，以清淡饮食为主，不进行重体力劳动。
11.埋线前建议进行相关检查，（凝血功能，血常规，传染病四项等）。
12.避免过饥，过饱，过累，大汗，大出血等埋线。
患者意见:（同意选√，不同意选×）
□1、我同意接受医院医师为我所做的穴位埋线治疗，并愿意承担相应手术风险。
□2、我以充分了解穴位埋线的治疗原理、风险及注意事项，并确认。
患者及家属签字：与患者关系：
日期:
医生签字：