慢加急性肝衰竭诊治指南解读（2025）
目录01前言02主要内容解读
前言01
前言在全球范围内，每年约有200万人因肝病死亡，占所有死亡人数的4%，绝大多数死于慢性肝病及其并发症。我国人口基数大，约有3.4～4.8亿慢性肝病患者，肝脏疾病负担沉重。慢加急性肝衰竭（ACLF）是一种发生在慢性肝病基础上的急性肝功能失代偿，短期病死率高，是造成慢性肝病患者死亡的主要原因之一。
国际ACLF的定义02
国际ACLF的定义1.APASL定义2025年APASL更新的共识中，重新定义ACLF是一种独特的可逆性综合征，其特征是在患有慢性肝病或肝硬化患者中出现的急性肝功能衰竭（TBil5mg/dL且INR≥1.5），在28d内出现腹水和/或肝性脑病，伴或不伴有肾功能障碍（血清肌酐1.5mg/dL，1mg/dL=88.4μmol/L），同样与28d内的高病死率相关。为了达到ACLF定义的全球性统一，该共识进一步将ACLF分为A型和B型。2.EASL-CLIF定义ACLF是发生在肝硬化（伴或不伴失代偿）基础上的一种急性加重，是区别于急性失代偿性肝硬化的并发症，伴随多器官功能衰竭（肝脏、肾脏、脑、凝血功能、呼吸和循环系统），短期高病死率（28d病死率≥15%）的疾病。3.NACSELD定义ACLF是合并感染的肝硬化患者出现至少2种肝外器官衰竭（包括休克、3～4级肝性脑病、需要透析、机械通气），短期（30d）病死率高。
国际ACLF的定义4.ACG定义ACLF是发生在慢性肝病伴或不伴肝硬化患者中的一种潜在可逆性疾病，可导致多器官衰竭和3个月内死亡。通过慢性肝病基础、TBil升高和INR延长来识别，肾脏、呼吸、循环或脑衰竭支持诊断的成立。5.AASLD定义ACLF的最低诊断条件包括：（1）急性发作，病情迅速恶化；（2）伴或不伴肝硬化的慢性肝病患者存在由TBil升高和INR延长定义的肝脏功能衰竭；（3）伴至少一种肝外器官（脑、循环、呼吸或肾脏）衰竭。
国际ACLF的定义不同学会/组织对ACLF定义之间的差异，在于慢性肝病基础（有无肝硬化、有无失代偿）、器官衰竭类型（肝脏衰竭和肝外器官衰竭）、器官衰竭定义、预后特点（高病死率、可逆性）。不同的ACLF定义导致诊断标准的不同，一些临床干预性研究因采用的诊断标准不同导致结果的差异，影响了ACLF相关研究结果的可比性及疾病的精准诊治。缩小这些差异或统一诊断标准是亟需解决的问题。
ACLF的病因03
国际ACLF的定义近年来，由于社会、经济、医疗水平等因素影响，以及抗HBV药物、乙型肝炎疫苗的普遍应用，我国ACLF患者慢性肝病的病因构成正发生变迁，HBV感染占比逐渐减少，但目前仍占主导地位；代谢相关脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝损伤比例逐年增加。HBV相关ACLF（HBV-ACLF）多见于慢性感染者未及时抗病毒治疗、自行停用抗病毒药物、合并药物性肝损伤、重叠戊型肝炎病毒或其他病毒感染等。ACLF常见病因可参考《肝衰竭诊治指南（2024年版）》。临床应关注慢性肝病病因流行病学的变化，采取相应积极的干预措施，减少新发慢性肝病，预防现有慢性肝病的急性加重。
ACLF的组织病理学表现04
ACLF的组织病理学表现组织病理学检查在ACLF诊断、预后判定上具有重要价值，但由于患者的凝血功能严重障碍，实施经皮肝穿刺具有较高的出血风险，因此关于ACLF病理相关研究较少，大多数集中在接受肝移植或死亡人群。研究表明，ACLF具有区别于急性肝衰竭/慢性肝衰竭的独特病理（组织学）特征。ACLF病理特征可表现为在慢性肝病病理损伤基础上，发生新旧程度不等的肝细胞亚大块坏死性病变，部分患者可伴有汇管周围的小胆管增生。有肝硬化基础的患者，部分硬化结节结构仍然存在。由于ACLF患者的肝病基础（非肝硬化/肝硬化）、病因及发病诱因不同，病理检查提示肝细胞坏死的比例和程度存在一定的差异。研究结果显示，在APASL-ACLF（慢性肝炎和代偿期肝硬化基础）人群中，2/3患者肝脏组织病理学表现为肝细胞坏死和/或肝纤维化，且超过1/3患者表现为严重肝细胞坏死。而在EASL-ACLF（代偿期和失代偿期肝硬化基础）人群中，88.5%患者表现为重度肝纤维化，仅37.5%患者出现肝细胞坏死。
ACLF的诊断05
ACLF的诊断早期诊断才能及时治疗，强调高病死率固然可以增强疾病诊断的特异性，但需兼顾诊断的敏感性，以更好识别病情潜在可逆的患者。综合目前众多ACLF定义，结合我国临床实践