工伤民事起诉状及损失清单
原告信息
姓名：_____________
性别：_____________
年龄：_____________
民族：_____________
住址：_____________
联系电话：_____________
被告信息
单位名称：_____________
法定代表人：_____________
单位地址：_____________
联系电话：_____________
一、案由
工伤保险待遇纠纷。
二、诉讼请求
=1\*GB4㈠请求法院判令被告向原告支付工伤医疗费_______元；
=2\*GB4㈡请求法院判令被告向原告支付一次性伤残补助金_______元；
=3\*GB4㈢请求法院判令被告向原告支付停工留薪期工资_______元；
=4\*GB4㈣请求法院判令被告向原告支付住院伙食补助费_______元；
=5\*GB4㈤请求法院判令被告向原告支付护理费_______元；
=6\*GB4㈥请求法院判令被告向原告支付后续治疗费（如有）_______元；
=7\*GB4㈦请求法院判令被告承担本案诉讼费用及其他相关费用。
三、事实与理由
=1\*GB4㈠原告________（姓名）系被告_____________（单位名称）的员工，从事____________岗位工作。_____年____月____日，原告在工作时间和工作场所内，因_________（事故或职业病具体情况）导致受伤，经_____________（医院名称）诊断为___________（伤情）。_____年____月____日，经_________（劳动能力鉴定委员会）鉴定，原告所受伤害被认定为工伤，伤残等级为____级。
=2\*GB4㈡事故发生后，被告未按照《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，向原告支付相应的工伤保险待遇。原告多次与被告协商未果，为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，请求依法判决。
四、证据及证据来源
=1\*GB4㈠工伤认定决定书（编号：________），来源于________；
=2\*GB4㈡劳动能力鉴定结论书（编号：________），来源于________；
=3\*GB4㈢医疗诊断证明及治疗费用清单，来源于_____________；
=4\*GB4㈣工资收入证明，来源于_____________；
=5\*GB4㈤其他相关证据（如有），来源于_____________。
五、损失清单
=1\*GB4㈠工伤医疗费：_______元，包括但不限于治疗费、检查费、药费、手术费等。
=2\*GB4㈡一次性伤残补助金：_______元，根据《工伤保险条例》规定，按本人工资____个月计算。
=3\*GB4㈢停工留薪期工资：_______元，停工留薪期自____年____月____日至____年____月____日，共计____个月，月工资为_______元。
=4\*GB4㈣住院伙食补助费：_______元，住院期间每日补助_______元，共计住院____日。
=5\*GB4㈤护理费：_______元，住院期间及出院后需护理____日，每日护理费_______元。
=6\*GB4㈥后续治疗费（如有）：_______元，预估后续治疗费用，包括但不限于康复费、复查费等。
=7\*GB4㈦其他费用（如有）：_______元，包括但不限于交通费、住宿费、辅助器具费等。
以上各项损失金额均为暂定，具体数额以法院最终判决为准。
此致
_____________人民法院
具状人（签字）：_____________
____年____月____日