基于作业成本法的公立医院项目成本体系建设
摘要：文章从政策方面介绍了公立医院项目成本体系建设的背景，阐述了公立医院项目成本建设的现状，分析了作业成本法下项目成本核算存在的问题，并针对这些问题提出了对应的解决方案。提出科学的项目成本核算体系应以顶层设计为中心，以信息系统为工具，科室成本核算为基础，作业资源库为抓手，为医院精细化管理提供数据支撑。
中图分类号：F233文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2024）08-049-03
一方面是各部委政策的要求，另一方面是医保支付方式改革、医疗市场竞争加剧等市场环境也对医院成本核算质量提出较高要求。面对医保支付方式改变与医院成本刚性持续增长的情况，公立医院既要保持公益性，又要实现可持续发展，精细化成本管理势在必行。
一、医院成本核算现状及方法
（一）医院成本核算现状
现阶段，大部分公立医院都制定了符合本院实际的账务处理规范，实现了全成本核算，建立了符合本院实际的科室成本核算体系。但是以医疗服务项目为对象的成本核算尚未得到全面应用，无法提供医疗服务项目的成本消耗，未能及时、直观的反映DRG付费模式下的成本。为满足医院内部管理需求，建立基于成本的支付价格形成机制提供数据支撑，现阶段医院必须推进医疗服务项目成本核算工作，细化成本核算颗粒度，进一步提高成本核算质量，为医院成本核算对象从科室级别向医疗服务项目成本、病种成本核算转变打好坚实基础。
（二）项目成本核算方法
项目成本核算是以医院开展的医疗服务项目为对象，归集分配各项费用，计算出各项医疗服务项目单位成本的过程。项目成本的核算方法主要包括作业成本法、当量系数法、参数分配法。相对另外两种方法，作业成本法能反映出项目之间的因果关系、难易程度以及资源消耗，同时能更准确的确认成本归属及分摊方式，从而更好地从源头体现进而控制成本[1]。
作业成本法是指以“项目消耗作业、作业消耗资源”为原则，将医疗服务项目流程划分为作业，分析其资源动因，根据动因把成本分配到各个作业中去。引入作业成本法到医疗服务项目成本核算中，有助于揭示成本发生和形成的过程，实现对医院成本动因、成本构成要素、成本水平的详细分析，识别出可能的成本降低点并加以控制。有助于识别提供医疗服务的过程中未被完全利用的资源和过度利用的资源，把有限的资源分配到提升医院价值的地方。
二、存在的问题
（一）成本核算组织机构与制度缺失
当前医院成本管控主要是财务部负责，缺乏专门的成本管控组织。以往成本核算以财务科为主，故而科室甚至院领导都认为成本核算是财务科的职责，未能从医院层面考虑成本核算的重要性。临床及医技科室仅从自身绩效考核方面考虑科室成本管控，职能科室仅考虑本科数据提供，致使各部门成本意识狭隘，全员医院层面成本管控意识较差。另一方面医院经济业务日益复杂，成本核算的内容日新月异，相关的成本核算科室职责不明，承担的成本管理任务边界不清，这都为项目成本核算工作造成困难。
（二）基础数据联动困难且精细化程度较低
医院的正常运行需要多种信息系统的配合，如临床的HIS、LIS、PACS，以及行政科室的资产系统、物流系统、人力系统、绩效系统等，这些系统中的数据均与成本管控直接相关。各系统根据主管科室的需求均存储着大量数据，然而各系统之间的数据共享程度及数据颗粒度满足不了现阶段成本工作需求，需要的数据仍需人工调取整合以满足工作需求。
（三）科室成本核算中分摊参数的选取造成数据差异较大
项目成本核算的基础是二级分摊后的科室成本，这涉及到三次成本分摊，一是计算计入直接成本的分摊;二是一级成本分摊，即行政后勤类科室成本向临床医技医辅科室分摊;三是二级成本分摊，即医辅成本及医辅分摊的行政后勤科室成本向临床医技科室分摊。三次成本分摊涉及较多的成本分摊参数，成本参数的选取对最终的成本数据影响较大。在选择分摊参数时应尽量选择与成本关联性较大分摊参数予以分摊，但是部分医院为了简便，直接选取人员数量进行分摊，这样做影响了成本数据的准确性与合理性。
（四）作业资源库建立较难
运用作业成本法计算项目成本的难点在于作业库和资源库的建立。作业字典库的建立有很强的主观性，与临床路径紧密相关。资源消耗字典库的建立主要依靠成本动因的确立，一个作业中心可能有多个成本动因，在选择成本动因时，成本关联度和资源消耗关联度是影响成本动因精确度最主要的因素。两种字典库的建立都基于对临床的深入了解，但是由于临床科室对项目成本核算的积极性不高，医务人员对作业库建立过程参与度较差，缺乏充分的论证和校验，导致作业资源库的建立难度大。
三、作业成本法下项目成本顺利开展的必备条件
（一）建立成本核算组织机构与完善成本核算制度
（二）构建联动一体的信息平台
医院涉及的医疗业务项目有上千项，要实现项目成本全覆盖，需要提供精细到每个项目、每个病人维度的收入、工