一．事故概
2008年2月23日上午8时左右，承包商山东华显安装建设有
限公司对大化集团气化装置的煤灰过滤器（S1504）内部进行
除锈作业。在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器
内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情
况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约l0点30分左右，
1名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另
外3名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。随后赶来的救援
人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将4名受伤人员救出，
其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。
二．原因分析
（一）直接原因：
煤灰过滤器(S1504)下部与煤灰储罐(V1505)连接
管线上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。2月22日
装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。液氮用完后，氮气储
罐(V3052,容积为200m3)中仍有0.9MPa的压力。2月23日
在调试氮气储罐（V3052）的控制系统时，连接管线上的电磁
阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器（S1504）
下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两个阀
门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭
!-
不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅
速减少，造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。由于盲目
施救，导致伤亡扩大。
（二）间接原因：
1．施工单位安全意识淡薄，安全管理松弛，严重违章作
业。施工单位对装置引入氮气后进入设备作业的风险认识不
够，在安排煤灰过滤器（S1504）内部除锈作业前，没有
对作业设备进行有效隔离，没有对作业容器内氧含量进行分
析，没有办理进入受限空间作业许可证，没有制定应急预案。在
作业人员遇险后，盲目施救，使事故进一步扩大。
2．安全管理制度和安全管理责任不落实。大化集团公司在
年产30万吨甲醇建设项目试车引入氮气后,防止氮气窒息的
安全管理措施不落实，没有严格界定引入氮气的范围，没有
采取可靠的措施与周围系统隔离；装置引入氮气后对施工单
位进入设备内部作业要求和安全把关不严，试车调试组织不
严密、不科学，仪表调试安全措施不落实。
3．从业人员安全意识淡薄，应急施救不当。作业人员严重
违章作业、施救人员在没有佩戴防护用具情况下冒险施救，导
致次生事故发生及人员伤亡扩大。
四．经验教训
一是进一步加强工艺操作管理，完善工艺操作规程，明确操作
要求和作业标准，针对关键作业环节和步骤，增加检查确认程序；进
一步加强工艺操作管理，严格执行有关安全规程和操作程序，
杜绝违章行为，避免发生较大事故。
进一步规范检维修作业管理，明确检维修程序，落实检维
修项目安全责任制，严格执行作业许可制度，加强作业风险
分析和过程控制，严格落实防护措施，强化现场监管，杜绝“三违”行为，
确保检维修作业安全。
三是严格执行受限空间作业票证管理制度，按
照分级管理的要求，落实审批程序，加强作业环境危害
因素辨识、检测、分析和评估，采取有效防范措施，确保作业
风险可控。
四是进一步明确受限空间作业中监护人员、施工人员职责，
加强作业过程监管，强化程序化、标准化作业，杜绝违章操
作、违规操作。
五是进一步加强应急知识培训，提高作业人员风险意识和自救
能力，避免因盲目施救导致次生事故。
（一）建设单位在与施工单位签订施工合同时，要明确建设
单位、施工单位各自的安全管理职责，建立健全各项安全生
产规章制度，指定专职人员检查安全生产规章制度的执行情
况。要避免建设项目施工层层转包。施工安装阶段，建设单
位要安排专人监督检查施工质量和施工安全，及时发现和纠
正施工单位的不安全行为，确保施工安全。
（二）建设项目进入生产准备阶段后，建设单位要统筹安排施工和试
车进度，加强施工、试车的组织协调，每在安排施工、试车工作时要
特别注意协调好安全问题。施工单位要自觉服从建设单位的指
挥，严格执行建设单位的有关安全规定和要求。
（三）试车过程引入公用工程和化工物料后，要严格进入受限空间内
作业、动火等危险作业的安全管理，进入受限空间作业前，
要对作业设备进行有效隔离，对作业容器内氧含量和有毒有害
气体进行分析，按要求办理进入受限空间作业许可证，要有
完善的应急预案，并安排专人监护。
（）加强风险管理和应急知识的培训，提高作业人员的风险意识和
应急自救能力。施工单位进行作业前，务必使作业人员了解作