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明水县中医院病历质量管理自查报告

我院根据市卫生局的文件精神，卫生局的要求，认真组

织广大职工学习通知精神，根据要求对我院住院病历、门

（急）诊病历进行了系统的检查，通过自查活动，发现了不

足，现将我院自查时存在的问题及整改措施汇报如下：

一、存在的问题：

门诊医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素

不全，剂量用法不详，存在不合理用药情况。门诊留观病历

内容过于简单，不能够按照《门诊病例卫生评定标准》严格

规范书写留观病例。各种门诊日志记录登记不全、不连续、

不全面。

住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规

范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救

记录、疑难病例讨论记录等书写不规范，未达到医疗文书书

写质量规范要求。

护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作

进行考核不及时，流于形式。不严格按照《中医病例书写基

本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写水平不

高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的

抢救记录，交接班记录等。

通过此次医疗卫生专项整改活动的实施，病历作为医

疗服务质量和水平的重要标志之一，书写的要求有其特殊

性、复杂性和严格的科学性。在医疗事故、法律诉求等活

动中发挥着不可替代、越来越重要的作用。病历已成为保

护患者合法权益、维护医疗机构和医务人员合法权益的重

要法律依据。我院根据存在的问题和整改措施认真完善医

疗卫生各方面工作，进一步加强医疗质量控制体系建设，

全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷

发生，为群众提供安全、放心的医疗环境，确保医疗安全。

明水县中医院

2012年10月9日