结直肠内镜黏膜下剥离术中黏膜下纤维化应对措施的研究进展2025

结直肠癌是全球第三大癌症相关死亡原因，而大多数结直肠癌起源于腺瘤性息肉和无蒂锯齿状病变。近年来，内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)已成为浅表结直肠病变的首选治疗方法，因为它能在整块切除病变的同时，减少侵入性损伤，并降低局部复发率。另随着筛查性结肠镜检查的普及，腺瘤性病变可以及时被发现和处理，内镜下结直肠肿瘤切除可以在癌症发展之前及时切除病变，在较早阶段降低结直肠癌发病率、死亡率。

现有的临床研究发现，ESD对于扁平或无蒂病变伴晚期小凹型、凹陷型或假凹陷型肿瘤，非颗粒型侧向发育型肿瘤(laterallyspreadingtumors-nongranulartype,LST-NG),乃至组织学证实的早期腺癌，均可以达到较高的完整切除率和较好的预后。

然而，一部分息肉和侧向发育性病变由于大小、位置、形态不同，或存在瘢痕组织和黏膜下纤维化，给ESD切除过程带来了一定困难。其中，黏膜下纤维化的存在和纤维化的严重程度对ESD的结果有较为显著影响，发生纤维化的病变手术时间和技术复杂性明显增加，根治性切除率明显降低，术后延迟性出血和穿孔等并发症的发病率亦明显增加。为了进一步了解黏膜下纤维化在ESD过程中的影响，需要对其发生机制和潜在的手术风险进行深入探索，进而在ESD中灵活应对，做出适当的处理决策。本文对既往黏膜下纤维化相关的基础和临床研究进行归纳，总结了黏膜下纤

维化在ESD过程中常见的问题及应对黏膜下纤维化的处理方法。

一、结直肠黏膜下纤维化的形成机制和诊断

结直肠黏膜下纤维化并不是一种独立的疾病，而是由组织修复反应中细胞修复不当引起的结果。纤维化组织是由胶原蛋白和纤连蛋白等细胞外基质成分的过度积累形成，实际上，这是所有器官组织修复过程中正常且关键的阶段。黏膜下纤维化通常是由炎症、肿瘤侵袭或其他刺激纤维增生的因素引起。在纤维化情况下，黏膜下解剖平面变得模糊不清，有时甚至完全被破坏。这使得ESD过程中从黏膜下层提取和解剖肿瘤变得异常困难，从而增加了不完全切除和穿孔的风险。黏膜下纤维化程度可以通过内镜检

查或组织学评估来分类，分为无纤维化(FO)、轻度纤维化(F1)和重度纤维化(F2)。术前诊断是ESD前必要的准备过程，这样不仅可以了解病变的大小、形态、位置等基本情况，还可以判断纤维化程度。根据Kudo等提出的pitpatten分型，I型(圆形小凹)和Ⅱ型(星状或乳头状小凹)代表增生性或炎症性息肉，Ⅲ~V型代表肿瘤性息肉，其中V型凹陷模式已被证实是早期结直肠癌的强预测因子，黏膜下浸润率高。黏膜下浸润导致局部结缔组织增生反应伴继发性纤维化。在术前检查中，内镜工作者常

对病变注气以了解病变顺应性，不自然的顺应性往往提示黏膜下纤维化。值得注意的是，术前对LST-NG进行活检可能会增加黏膜下纤维化的风险。因此对于结直肠侧向发育型病变尽量减少术前诊断性活检，这样避免了活检导致的黏膜下纤维化，有利于ESD的整块切除及RO切除。

二、黏膜下纤维化与ESD

(一)黏膜下纤维化的并发症风险在ESD过程中，严重的黏膜下纤维化会使识别黏膜下层以及分离肌层变得复杂，这与不完全切除、手术时间延长以及穿孔风险密切相关。目前已有多项研究发现，黏膜下纤维化与ESD的完整切除率密切相关。根据Takeuchi等、Belle等的研究结果，严重纤维化的患者在剥离过程中可能出现抬举征阴性和电刀剥离困难等问题，进一步的术后病理结果显示，存在黏膜下纤维化的病变，其完整切除率较无纤维化的患者更低。从而可以认为，ESD的完整切除率与黏膜下纤维化密切相关，黏膜下纤维化会导致病变难以完整切除，对患者预后和病变性质评估产生一定影响。Kim等的研究证实，结直肠黏膜下纤维化由于难以扩张和解剖黏膜下层，因此导致手术时间延长，增加了术中出血和术后延迟性出血的可能。另外，存在纤维化区域的病变，由于肌层肌束和纤维化之间的边界难以准确判断，特别是在视野不佳和纤维化层与肌纤维束之间的脂肪层较薄的情况下，可能会导致肌层受损，增加术中穿孔的风险。

(二)处理结直肠黏膜下纤维化的辅助方法及最新技术鉴于黏膜下纤维化为ESD带来的术中和术后并发症风险，以及对患者预后的不良影响，探索黏膜下纤维化的处理方式成为当前的研究热点。近年来，在黏膜下纤维化的困难ESD过程中，辅助工具的精巧应用和内镜器械在技术