临床用药平安
与风险管理策略;;;;;;〔一〕美国的药品风险管理;FDA药品风险管理机构;FDA现代风险管理理念;〔二〕加拿大平安用药实践研究所〔ISMP);工作内容;ISMP理念;
;*;什么是风险？;药品风险;药源性风险来源分析图;;药品风险管理;药品风险管理的原那么;药品风险管理过程;风险识别是风险管理的第一步，是对的风险与潜在风险加以判断、归类和鉴定的过程。
风险识别是管理的根底，没有风险识别的风险管理是盲目的。风险识别具有全员性、系统性、动态性、信息性以及综合性等特点。在风险识别过程中，必须考虑所有的风险因素，而不仅仅是的或易于管理的，表述风险特征的文档应清晰、明确、易懂。;药品风险评估;药品风险干预;药品风险交流;药品风险监控;风险管理工具：失效模式与效应分析;;;;Chia-HuiCheng,Chia-JenChou,Pa-ChunWang,Hsi-YenLin,Chi-LanKao,Chao-TonSu,ApplyingHFMEAtoPreventChemotherapyErrors,JMedSyst,JMedSyst,2021Nov11;1、确定主题
化疗药平安，即通过FMEA小组成员的集体讨论研究,分析系统中每一环节所有可能产生的故障模式及其对平安造成的所有可能影响,并按每一个故障模式的严重度、检测难度以及发生度予以分类,做到在故障发生之前采取措施对其加以预防,从而有效降低系统风险事件发生。;;3、创立流程图
将操作步骤按照流程图的形式逐一展开，通过工程组成员讨论，把操作流程如下表。根据门诊病人和住院病人的化疗方案的不同分别分为处方-调剂过程和录入-给药过程。;4、进行危害分析：
每个过程中通过采用头脑风暴法分析化疗过程中引起风险的潜在的失效模式，即分析哪个流程会出错，从中找出潜在的失效模式、潜在原因及失效影响并根据其严重度、频度及不易检测度的得分,进行事先风险数的计算。
这是FMEA过程中最详细、最重要的局部。包括下面五个活动：①鉴别每个步骤的失效模式；②确定每个失效模式潜在的后果；③对各个失效模式的后果严重性进行评估；④对每个失效模式的可能性及可检测性进行评估；⑤计算风险优先数，确定最需要关注的环节或局部。;;;;失效模式;;;化疗错误率明显降低从原来的3.34%降低到0.40%??成果具体见下表：;小结;*;谢谢！