慢性心力衰竭社区管理流程规范
演讲人：
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目录
02
分级管理策略
01
社区筛查与评估
03
规范用药管理
04
康复训练实施
05
定期随访监测
06
多学科协作机制
01
社区筛查与评估
早期症状识别标准
患者在日常活动或休息状态下出现呼吸困难，可能伴有端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难。
呼吸困难
患者感到疲乏无力，体力活动或运动时耐力明显下降。
患者可能出现心率加快、心律失常等心脏功能异常表现。
乏力与运动耐力下降
患者可能出现下肢水肿、腹胀、肝肿大等液体潴留症状。
液体潴留
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心率加快或心律失常
心功能分级评估工具
心功能分级
根据NYHA分级标准，将患者心功能分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，评估患者心脏功能受损程度。
6分钟步行试验
通过测量患者在6分钟内步行的距离，评估患者运动耐力和心肺功能。
超声心动图
通过超声心动图检查，评估患者心脏结构、功能以及血流动力学指标。
生物标志物检测
检测BNP、NT-proBNP等生物标志物水平，辅助评估患者心功能状态。
建立健康档案
为高危人群建立个人健康档案，记录基本信息、病史、检查结果等。
健康教育与生活方式干预
对高危人群进行健康教育，指导其合理膳食、适量运动、戒烟限酒等，降低慢性心力衰竭发病风险。
定期随访监测
对高危人群进行定期随访，监测其健康状况变化，及时发现并处理异常情况。
识别高危人群
包括有慢性心力衰竭病史、心脏病家族史、高血压、糖尿病等慢性病患者。
高危人群建档规范
02
分级管理策略
积极控制危险因素，如高血压、糖尿病等，并进行健康教育。
在I级基础上，加强药物治疗，并关注患者症状变化。
在II级基础上，考虑加入康复治疗，调整药物剂量和种类，以缓解症状。
需进行姑息治疗，以减轻患者痛苦为主，同时给予心理支持。
NYHA分级对应干预方案
NYHAI级
NYHAII级
NYHAIII级
NYHAIV级
每日监测体重，及时发现体液潴留，防止病情加重。
体重监测
定期测量血压，控制高血压，减轻心脏负担。
血压监测
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用于监测心率和心律变化，及时发现异常。
心电图监测
监测血氧饱和度，及时发现低氧血症。
血氧饱和度监测
居家监测设备配置要求
如呼吸困难、水肿等加重，不能平卧。
症状急剧恶化
紧急转诊触发条件
如心律失常、心肌缺血等。
心电图异常
短时间内体重迅速增加，可能提示体液潴留。
体重急剧增加
血压过高或过低，均可能对心脏造成损害。
血压不稳定
03
规范用药管理
基础治疗药物清单
利尿剂
促进体内液体排出，减轻心脏负担。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
改善心脏功能，延缓病情进展。
β受体阻滞剂
降低心率和血压，减轻心脏负担。
醛固酮受体拮抗剂
进一步改善心脏功能，降低死亡率。
剂量调整监测指标
利尿剂
监测体重、尿量、电解质平衡等，以调整剂量避免不良反应。
ACEI/ARB
监测血压、血钾、肾功能等指标，确保用药安全有效。
β受体阻滞剂
监测心率、血压、心功能等，调整剂量以达到最佳治疗效果。
醛固酮受体拮抗剂
监测血钾、肾功能等指标，及时发现并处理药物不良反应。
利尿剂
出现低钾血症、低钠血症等不良反应时，应及时调整剂量或停药，并补充钾盐或盐水。
ACEI/ARB
出现咳嗽、血管性水肿等不良反应时，可考虑停药或换用其他药物。
β受体阻滞剂
出现心动过缓、乏力等不良反应时，可考虑调整剂量或停药。
醛固酮受体拮抗剂
出现高血钾等不良反应时，应及时停药并处理。
药物不良反应处理
04
康复训练实施
6分钟步行测试
通过踏车或平板运动，监测患者的心率、血压、气体交换等指标，评估心肺功能和运动耐量。
心肺运动试验
肌肉力量测试
评估患者的四肢和呼吸肌的力量，以判断其运动能力和生活质量。
通过测量患者在6分钟内步行的距离来评估运动耐量，距离越短表示心衰程度越重。
运动耐量测试方法
营养膳食指导方案
限制钠盐摄入
减少膳食中的钠盐含量，以降低水肿和高血压的风险。
增加蛋白质摄入
适量增加优质蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼类、禽类等，以维持肌肉质量。
饮食平衡多样化
保证膳食中各种营养素的平衡，多吃蔬菜、水果、全谷类等，避免偏食或挑食。
心理支持干预路径
心理评估
采用量表或谈话等方式评估患者的心理状态，如焦虑、抑郁等，及时发现并处理心理问题。
心理教育
心理支持
向患者及其家属普及心衰知识，讲解治疗方案和康复计划，提高其对疾病的认知和管理能力。
提供心理咨询、支持小组、家庭关怀等多种形式的心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
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定期随访监测
门诊随访频率标准
心功能稳定者
每1-2个月随访一次，包括心电图、血压、心率等常规指标。
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心功能不稳定者
每周随访一次或