侧路腰椎椎间融合术相关解剖2025
侧路/侧前路腰椎椎间融合术可经腰大肌或利用腰大肌前方和大血管的间隙进入并暴露椎体及椎间盘侧方区域进行椎间融合操作。根据外科医生的偏好，患者手术体位可选择右侧或左侧卧位，但为了避免激惹下腔静脉，取右侧卧位、左侧入路是首选[1]。熟悉解剖结构对掌握手术技术，减少入路相关并发症具有重要的价值。
一、侧腹壁解剖
侧腹壁的入路层次包括：皮肤、皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、
腹横筋膜，到达腹膜后间隙。在这些层次结构中，腹横筋膜和腹膜是比较容易混淆的两个结构，两者鉴别要点在于：腹横筋膜表面极少有脂肪存在，而腹膜表面可见大量脂肪组织。术者可由腹膜后间隙直接进入，腹膜内容物会由于体位关系前移。钝性分离触摸到腰大肌后放置通道逐级扩张。腰大肌被轻轻推开后会向后收缩(也有术者腰大肌前1/3区域劈分暴露术野)
[1],大血管和(或)其分支则略向前下方移动，形成LLIF术的操作“安全窗”,到达椎体及椎间盘侧方区域，术者在各节段可触及具有不同曲率的椎体侧面[2]。值得注意的是，由于腰大肌自身的形态特点和分布差异，若选择腰大肌前方和大血管的间隙进行融合操作，上腰椎的“安全窗”会显著小于下腰椎，并且在右侧卧位下，实际的操作空间会比平卧位进一步减小[3];考虑到国人的“安全窗”小于欧美人群的客观事实，术者在术前评估中应全面评估“安全窗”大小的影响因素包括：BMI、体位、手术节
段等，尽可能降低医源性血管神经及软组织损伤的发生率[4]。
二、组织解剖
1腹膜后间隙
腹膜后间隙位于沿后腹壁的腹膜和横膈膜至骨盆边缘的腹横筋膜之间。腹膜后间隙实际上由三个不同的空间组成：肾旁前间隙、肾周间隙和肾旁后间隙。Kanemura等[5]较为详细地描述了这一解剖结构，并简要总结如下：肾旁前间隙以腹膜后壁筋膜、前肾筋膜和侧肾筋膜为界，该间隙内存在升结肠和降结肠、十二指肠环和胰腺；肾周间隙以肾前筋膜和肾后筋膜为界，该间隙主要有肾脏、肾血管、肾上腺、肾盂和近端输尿管；肾旁后间隙以肾后筋膜、圆锥外侧筋膜、腹横筋膜、腰肌筋膜、膈下层为界，开口位于骨盆下方，该间隙内主要是腹膜后脂肪组织填充。在确定腰大肌位置之前，术者钝性分离腹膜后组织先触及横突和腰方肌，以此来确保入路位于肾旁后间隙内[6]。
2腰丛
LLIF术相关的腰丛神经损伤发生率在1.6%～28%,被认为是该类手术的最主要并发症[7]。腰丛由L1-L4根的腹侧支和T12腹侧支的一部分组成，大部分分支在腰大肌内穿行或交会，而通道对腰大肌的直接损伤和过度牵拉是引起腰丛神经损伤的主要原因[8],因此，熟悉腰丛神经在腰椎侧方区域的解剖特点极为重要。一般而言，腰椎间盘侧方I~Ⅱ区(22～31mm)
无神经主干走行，腰丛神经主要位于后方的Ⅲ~IV区，从头端向尾端逐渐
向椎体腹侧延伸，特别是L4/5节段腰丛神经延伸显著增加，大多进入Ⅲ区或更偏前方，术中损伤风险最大[9-11]。
腰椎侧方腰丛神经分布(A);腰椎侧方分区：红色为血管风险区，橙色为神经风险区，黄色为中风险区，绿色为低风险区(B);圆形(三色弧组成)可扩展通道在内下侧缘置入时，其中橙色弧和红色弧可能对神经干造成损伤或压迫，红色弧的神经损伤风险最大(C)基于该解剖学基础，李方财等通过神经电生理监测和术前的影像学评估，选择在腰大肌前1/3部分进行劈分操作，提出了一种改良的LLIF术，又称猫眼腰椎椎间融合(crenellumbarinterbodyfusion,CLIF)术，能有效避免腰丛神经损伤的发生[12]。值得提出的是，在腰椎畸形(侧凸、后凸等)患者中，正常的腰丛神经解剖学位置会出现改变：根据复旦大学附属华山医院脊柱外科中心的评估结论[13],腰椎侧凸患者的侧凸方向及椎体旋转程度会显著影响腰大肌及大血管的相对位置，提示术者应将侧入路融合术的操作窗向腹侧或者背侧调整，尽量避免腰大肌的过分牵拉和腰丛神经的术中损伤。在诸多腰丛神经中，主要的运动神经(股神经、闭孔神经)及感觉神经(生殖股神经)解剖学位置须引起术者的特别重视(图2-2)。图2股神经、闭孔神经及生殖股神经的解剖学位置1.股神经股神经损伤是最为严重的神经损伤并发症，常常严重影响膝关节活动，且功能恢复较为困难[14]。股神经起始于L2、L3和L4腹支，它是腰丛最大的分支。股神经沿外侧和下方向斜行穿过腰大肌，沿腰大肌深面下行，约在腹股沟韧带上方4cm处穿出腰大肌筋膜[15]。股神经通常在L3-L4的后方区域走行，并在L4/5椎间盘中点附近转向前方。Davis等[16]对18具尸体进行了研究，发现