硝酸甘油：心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高血压；再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药。不宜静脉用硝酸甘油的情况为：SBP90mmHg，严重心动过缓(HR50次/分)，或怀疑右室心梗的病人。立即：阿斯匹林300mg、氯吡格雷300-600mg嚼服注意胃粘膜！第28页，共61页，星期日，2025年，2月5日溶栓治疗静脉溶栓冠脉内溶栓(已淘汰)第29页，共61页，星期日，2025年，2月5日溶栓治疗适应症发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患者均应进行溶栓治疗；患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60分钟，且就诊至球囊扩张时间90分钟者应优先考虑溶栓治疗；对再梗死患者，如果不能立即（症状发作后60分钟内）进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗；对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导联ST段抬高0.1mv的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗第30页，共61页，星期日，2025年，2月5日溶栓治疗禁忌症既往任何时间脑出血病史脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）；可疑主动脉夹层；活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压≥180mmhg或者舒张压≥110mmhg）第31页，共61页，星期日，2025年，2月5日溶栓治疗禁忌症痴呆或已知的其他颅内病变；创伤（3周内）或者持续10分钟的心肺复苏，或者3周内进行过大手术；近期（4周内）内脏出血；近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎5天至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史（不能重复使用链激酶）妊娠活动性消化溃疡；目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大）第32页，共61页，星期日，2025年，2月5日溶栓药物的分类非特异性纤溶酶原激活剂:——链激酶(SK)和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂:——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）——瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活剂（Tissuetypeplasminogenactivator，t-PA）的一个衍生物。血浆半衰期显著延长（约11～16分钟），第33页，共61页，星期日，2025年，2月5日使用普通肝素在溶栓前给予冲击量60U/kg（最大量4000U），随后瑞替普酶溶栓治疗，溶栓治疗后间隔15分钟后开始使用普通肝素治疗，给予每小时12U/kg（最大量1000U/h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至50～70s，持续24h。或者治疗后间隔15分钟开始使用低分子肝素治疗，每天两次；低分子肝素最长可用至8天。第34页，共61页，星期日，2025年，2月5日不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性纤维蛋白原消耗90分钟再通率(%)#TIMI3级血流(%)尿激酶150万单位60分钟否明显未知未知阿替普酶100mg90分钟是轻度7554瑞替普酶10MU×2每次2分钟是中度8360替奈普酶30～50mg根据体重*是极小7563注：*体重＜60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重＞90kg，最大剂量为50mg；#不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同第35页，共61页，星期日，2025年，2月5日冠脉溶栓再通指征直接指征冠脉造影--TIMI试验指标0级：无再灌注，或闭塞远端无血流1级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠脉充盈不全2级：部分再灌注或造影剂完全充盈远端但较正常冠脉充盈缓慢3级：完全再灌注，充盈及清除迅速第36页，共61页，星期日，2025年，2月5日溶栓再通间接指标一、ST段于2小时内回降?50%二、胸痛于2~3小时内基本消失三、2~3小时内出现再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h内)，CK在16h内四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜第37页，共61页，星期日，2025年，2月5日