基本信息

---

下载

文档摘要

---

—

—PAGE9—

大学生创业孵化示范基地申报表

填报单位（公章）：填报时间：年月日

基地名称

基地地址

基地运营机构

基地资产权属

（具体单位）

经营范围

注册时间

年月日

统一社会信用代码

法定代表人

联系电话

开户名称

开户银行

资金账户

基地建筑面积

平方米

孵化场所面积

平方米

工作人员数量

（人）

创业导师数量

（人）

入孵创业实体

数量

（个）

其中：大学生创业实体数量

（个）

带动就业人数

（人）

其中：大学生创业实体带动就业人数

（人）

孵化场所利用率（%）

孵化成功率（%）

到期出园率（%）

基地发展

情况介绍

（组织架构、运营模式、制度建设、提供创业服务的内容和活动开展及宣传情况、企业经济和社会效益分析等）

佐证材料

1．基地运营机构营业执照复印件

2．无违法行为及不良信用记录佐证材料

3．法人代表身份证复印件

4．基地建筑面积图纸复印件

5．开展相关活动照片等佐证材料

6．其他

（1）

（2）

……

诚信承诺

我承诺：严格遵守法律法规和规章政策，已知晓基地认定相关规定，对所提交的材料真实性完全负责，自愿接受并配合相关机构的审计、检查、评估等；如有伪造证明材料、瞒报谎报、虚报申领等违规情况的，将退回奖补资金，并承担相应的法律责任。

基地法定代表人（负责人）签名：

年月日

（盖章）

市（州）人力资源和社会保障部门意见

年月日

（盖章）