新医改背景下公立医院绩效薪酬管理存在的问题及应对策略
摘要：当前，随着新医改政策的逐步实施，引导公立医院回归公益性。如何在新政策背景下调动员工积极性，鼓励员工多劳多得，优绩优酬，建立一套符合公立医院发展目标的绩效薪酬核算体系成为当前所有公立医院的重要任务，文章以新医改背景下公立医院面对的问题和挑战为背景，分析并探讨了应对问题的策略和方法。
中图分类号：F240文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2024）07-245-03
一、绩效改革势在必行
（一）医改政策
（二）内部矛盾
目前仍有较多公立医院依然在采取收支结余的绩效薪酬核算模式，这种核算模式在新医改前确实为公立医院的快速规模化发展起到了举足轻重的作用。但随着新医改的不断深化，此种模式无论是在政策上，还是医院实际管理需求上都已经不符合当今公立医院的管理需求。
首先在政策方面，采用收支结余的绩效薪酬核算与医改政策要求不符。其次在医疗业务管理方面，以项目收费作为绩效薪酬核算来源无法真实体现医务人员自身的劳务付出，具体体现在临床医师往往误认为让患者去多做一个大型检查比自身实际做一、二级手术的绩效更高效，促使科室将患者整体医疗费用从手术或者治疗方向，转移到检查、化验方向，从而导致同等费用条件下医疗质量降低或同等医疗质量下患者费用增加，进而引发患者过度检查、过度治疗的担忧，容易造成医患矛盾，也使得医保资金支付压力大增。再次，在科室运行管理方面，收入端因科系不同导致业务实质差距较大，不同科系间收支结余核算比例存在很大差异，多数公立医院存在人为调控的情况，容易使绩效薪酬计算失去多劳多得，优绩优酬的核算原则，而在支出端成本方面，采用全成本作为科室成本，科室对人力、折旧等沉没成本管控能力不佳，而应由科室严格管控的变动成本又没有突出重点，导致科室对成本管控工作不积极、不重视，造成了浪费严重的后果。最后，医院整体运行管理方面，多数公立医院存在信息化程度不够、未应用科室二级库管理、物资管控失控、院内考核力度小、人为因素过多、违规成本低等各类共性问题。鉴于以上种种问题，公立医院绩效改革势在必行。
二、绩效改革过程中问题探索及应对策略
（一）总额预算与绩效失衡
（二）核算单元划分
绩效核算单元除职能后勤科室外，一般按岗位性质分为医疗、护理、医技、医辅等几个类型。医疗可细分为临床科室核算单元、独立门诊核算单元、医技医生核算单元；护理可细分为病房护理核算单元、非病房护理核算单元；医技可细分为医疗技术员核算单元、药学技术员核算单元；医辅可分为医疗辅助核算单元。在确认每个核算单元前需要考虑以下：人（员工是否独立）、财（工作量收入、支出是否能独立）、物（材料领用、设备、固定资产是否能独立）、权（是否有专人管理）等条件。特别要注意，假如拆分某个科室核算单元时，拆分后的某个次级核算单元员工不足3人，建议可不做拆分，由所在科室二次分配时体现出员工岗位差异即可。例如：医学影像科有医疗员工8名，医技员工2名（1名技术员，1名护士），可视为一个核算单元。
（三）影响科室绩效的因素
影响科室（核算单元）绩效三大因素，分别是工作量、成本支出、综合考评。首先影响绩效的关键因素是工作量，工作量即科室（核算单元）工作项目的内容及数量，工作量中不同的工作项目因技术难度、耗时长短、承担的风险不同而体现的价值不同。最终工作量是由具体工作项目和工作项目点值、数量汇总计算得出。其次是成本支出，成本作为扣除项目常见的类型有：人员经费、材料费用、固定资产折旧、其他费用等，一般是根据科室控制力度大小进行院科分摊，原则上是将可控性强的变动成本授权给科室管控，让科室充分发挥主人翁精神节约费用，并根据其管控情况适当奖罚。最后一个因素就是综合考评（KPI指标管理），围绕公立医院国考与等评要求设计，主要包含医疗质量、医院发展、运行效率、满意度、科教研情况、医德医风、综合目标等多个维度的考评指标。综合考评结果不理想，势必也会影响科室（核算单元）绩效。
（四）医生、护理、医技工作量设计
1.医生工作量设计。医生是公立医院生产力中第一生产力，如何科学的量化其工作量就成为了绩效方案中的重点问题。医生的工作量可简要归集为以下三类：首先是可量化且能通过收费体现的项目，如诊疗项目，治疗项目，手术项目等。其次是可量化但不能通过收费体现的项目，如病历书写等等，虽然可以统计出工作量个数，但不能通过系统进行收费，最后是不可量化也不能收费的项目，如健康宣教等等。
依照上述分类，重点选择可量化工作设计工作量指标：
一是可量化且能通过收费体现的项目可以采取RBRVS体系点值化进行量化核算，具体可以分为如下工作量：判读工作量：参考患者检查检验结果诊断患者病情所付出的脑力劳动。执行工作量：医师亲自操作的项目。
二是可量化而不能收费的工作量可以通过服务量的方式给予体现，这里服务