DRG背景下基于波士顿矩阵的某区妇幼保健院病组研究
摘要：文章分析DRG背景下成都市某区妇幼保健院RW、病组分布及模拟各病组医保盈余情况，探讨病组精细化管理措施为目的。文章利用波士顿矩阵对医院妇科、产科、儿科进行病组分析，以病组RW为横坐标，DRG组例均模拟盈余为纵坐标，将各病组分为四象限，综合评价不同象限病组的发展策略；研究结果显示儿科明星病组28组，问题病组9组，瘦狗病组2组，金牛病组3组；产科明星病组4组，问题病组8组，瘦狗病组7组，金牛病组0组；妇科明星病组13组，问题病组17组，瘦狗病组6组，金牛病组1组。文章认为利用波士顿矩阵对病组进行四象限画像，可以分区施策、精准发力，提高医保盈余与RW。
关键词：DRGRW波士顿矩阵妇幼保健院
2023年12月25日，成都市医疗保障局《成都市医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的指导意见》标志着成都市医保支付方式由总额控制下按病组分值付费向DRG转变；2024年3月13日，国家卫健委出台的《“十四五”国家临床专科能力建设规划》和《关于推动临床专科能力建设的指导意见》，制定了对临床专科能力的评价体系，指出以涵盖服务能力、技术能力、质量安全、服务效率四个一级指标构成的CSCCI专科能力评价指数，其中技术能力在CSCCI中占比25%～30%，重点包括病例组合指数（CMI）、RW≥2（或3）的病例占比，以及临床诊疗技术（方案）的创新研发情况。
上述政策的出台，引发了公立妇幼保健院对医疗价值的思考和对运营管理的现实需求，如何有效应对DRG支付改革以推动医院高质量发展俨然已成为公立妇幼保健院面临的重要问题。本文试图通过波士顿矩阵分析方法对儿科、产科、妇科病组进行四象限画像，具体分析三个科室DRG病组模拟医保盈亏及RW情况，以期为妇幼保健院有效应对DGR支付改革提供有益借鉴，促进医院高质量发展。
一、资料来源与方法
（一）资料来源
本文数据来源于四川省卫生健康数据分析与决策支持云平台，样本医院为成都市某区妇幼保健院，提取该院出院日期在2023年1月1日至2023年12月31日内的9624条入组数据；并且通过HIS系统导出2023年全年出院数据，最后利用EXCEL匹配每条数据的病案号、住院次数、性别、年龄、出院科室、出院时间、住院天数、主要诊断疾病编码、主要诊断疾病名称、手术及操作编码、总费用、DRG组、RW，选取出院病例数前三的儿科、产科、妇科作为分析对象。
（二）研究步骤与方法
1.费用分组。因云平台的费用数据为四川省次均费用，按照成都市总额控制下按病组分值付费实施细则，将9624条入组病例的总费用分别除以四川省次均住院费用，计算每条数据费率并将结果分为5组：第1组为0.7倍以下；第2组为大于0.7倍小于1倍；第3组为大于等于1倍且小于1.4倍；第4组为大于等于1.4倍且低于4倍；第5组为大于等于4倍；标化每个病例盈余情况，进一步计算出每个病组例均盈余金额以及三个科室每个病组例均RW。
2.波士顿矩阵。波士顿矩阵又称四象限分析法，该方法是一种常见的投资组合分析方法，即根据产品市场增长率和相对市场份额的对应关系构造的矩阵象限图，对产品或业务的发展前景进行分类与分析[1]。目前也有研究者将波士顿矩阵用于医疗行业水平、医院运营管理、纠纷管理、医院床位运行效率、公立综合医院病种分析等研究[2-6]，本文将用于公立妇幼保健院病种分析。
RW用于评价科室诊治病组的技术难度和治疗疑难病例的能力，DRG例均盈余模拟值用于反映样本医院病组住院费用相对于全省病组次均费用的控制情况，根据各科室病组在坐标图中的分布情况，以各科室病组例均RW为横坐标原点，其计算公式为：科室病组例均RW=∑（各科室DRG组RW×该DRG组病例数）/总入组病例数，DRG例均盈余模拟值0作为纵坐标原点，以此评价各科室病组对标的DRG盈余情况，并且将各科室病组分为DRG盈余模拟值和病组RW均高的明星病组区（第一象限），DRG盈余模拟值高但病组RW低的问题病组区（第二象限），DRG盈余模拟值和病组RW均低的瘦狗病组区（第三象限），DRG盈余模拟值低但病组RW高的金牛病组区（第四象限）[7]。
二、研究结果
（一）儿科、产科、妇科DRG波士顿分组情况
儿科、产科、妇科入组8785份病例，病组总计98个组，其中儿科入组病组42组，均为内科组，病例共4903份，例均RW为0.34；产科入组病组19组，病例2634份，例均RW为0.61；妇科入组病组37组，病例共1248份，例均RW为0.6，三个科室中儿科病组四象限分布较为合理，明星病组占比66.67%，产科与妇科问题病组最多，分别占比42.11%和45.95%，明星病组占比较低；三个科室DRG波士顿分组及占比情况，详见表1；以产科为例，波士顿矩阵图见图1。
（二）三个科室