2024中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南
一、引言
甲状腺相关眼病（TAO）是一种与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的器官特异性自身免疫性疾病，是成人最常见的眼眶疾病之一。TAO不仅会引起眼部外观改变，还可能导致视力下降甚至失明，严重影响患者的生活质量和心理健康。随着对TAO发病机制研究的不断深入以及临床治疗经验的积累，为了规范TAO的诊断和治疗，提高我国TAO的诊治水平，特制定本指南。
二、流行病学
TAO的发病率在不同地区和人群中有所差异。在欧洲和北美地区，TAO的年发病率约为16/10万-20/10万，女性患者多于男性，男女比例约为1:4-1:5。在我国，虽然缺乏大规模的流行病学调查数据，但随着人们健康意识的提高和诊断技术的进步，TAO的诊断率逐渐增加。TAO可发生于任何年龄，但以40-50岁年龄段最为常见。甲状腺功能亢进患者中约有25%-50%会发生TAO，而在甲状腺功能减退和甲状腺功能正常的患者中也有一定比例发生TAO。
三、发病机制
TAO的发病机制目前尚未完全明确，但多认为与自身免疫反应密切相关。
（一）自身免疫反应
1.抗原抗体反应：甲状腺和眼眶组织存在共同抗原，如促甲状腺激素受体（TSHR）。当机体免疫系统识别到TSHR时，会产生针对TSHR的自身抗体，这些抗体与眼眶成纤维细胞和脂肪细胞表面的TSHR结合，激活细胞内的信号通路，导致眼眶组织的炎症反应和纤维化。
2.T淋巴细胞介导的免疫反应：Th1细胞和Th17细胞在TAO的发病中起重要作用。Th1细胞分泌干扰素-γ（IFN-γ）等细胞因子，激活巨噬细胞，增强炎症反应；Th17细胞分泌白细胞介素-17（IL-17）等细胞因子，促进炎症细胞的募集和活化，导致眼眶组织的损伤。
（二）遗传因素
TAO具有一定的遗传易感性。研究发现，某些基因如人类白细胞抗原（HLA）基因、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）基因等与TAO的发病相关。携带这些易感基因的个体在环境因素的作用下，更容易发生自身免疫反应，从而导致TAO的发生。
（三）环境因素
1.吸烟：吸烟是TAO发生和发展的重要危险因素。吸烟可导致眼眶组织中氧自由基增加，破坏细胞的抗氧化防御系统，促进炎症细胞的活化和细胞因子的释放，加重眼眶组织的炎症反应和纤维化。
2.感染：某些病原体感染如耶尔森菌感染可能与TAO的发病有关。耶尔森菌的某些抗原与TSHR具有相似的结构，感染后可能诱发交叉免疫反应，导致自身免疫性甲状腺疾病和TAO的发生。
四、临床表现
TAO的临床表现多样，可分为眼部症状和体征。
（一）眼部症状
1.眼部异物感、干涩感：由于眼眶组织炎症导致泪腺分泌功能异常，泪液质量和数量下降，患者常感到眼部异物感、干涩感，尤其是在长时间用眼或处于干燥环境中时症状加重。
2.眼部疼痛：炎症刺激眼眶内的神经末梢，可引起眼部疼痛，疼痛程度不一，可为隐痛、胀痛或刺痛，部分患者疼痛可放射至头部和颞部。
3.视力下降：TAO患者视力下降的原因主要包括角膜病变、白内障、青光眼、视神经病变等。角膜病变如角膜溃疡、角膜上皮糜烂可导致角膜透明度下降，影响视力；白内障可使晶状体混浊，阻碍光线进入眼内；青光眼可导致眼压升高，损害视神经；视神经病变如视神经受压、缺血可导致视神经功能障碍，引起视力下降。
4.复视：眼外肌受累导致眼球运动受限，两眼不能协调运动，可出现复视。复视的程度和类型与眼外肌受累的部位和程度有关，可分为水平复视、垂直复视和旋转复视。
（二）眼部体征
1.眼睑征
-上睑退缩：上睑缘位置升高，使角膜上缘暴露，表现为“瞪眼”外观。上睑退缩是TAO最常见的体征之一，可单侧或双侧发生。
-上睑迟落：当眼球向下转动时，上睑不能随眼球同步向下移动，出现上睑迟落现象。上睑迟落是由于Müller肌和提上睑肌功能异常所致。
-眼睑肿胀：眼眶组织炎症导致眼睑组织水肿，表现为眼睑肿胀、增厚，严重时可影响眼睑的开合功能。
2.眼球突出：眼球突出是TAO的重要体征之一，可单侧或双侧发生。眼球突出的程度可通过Hertel眼球突出计测量，正常眼球突出度一般为12-14mm，两眼差值不超过2mm。TAO患者眼球突出度可明显增加，严重时可导致暴露性角膜炎。
3.眼外肌受累：眼外肌是TAO最常受累的组织之一，可表现为眼外肌增粗、肥大。常见受累的眼外肌依次为下直肌、内直肌、上直肌和外直肌。眼外肌受累可导致眼球运动受限，出现斜视和复视。
4.结膜充血水肿：结膜血管扩张、充血，可伴有结膜水肿，表现为结膜发红、增厚，严重时可突出于睑裂外。