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门诊病历书写规范（暂行）

一、????病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、

医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录。

二、??病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。

三、????病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

四、???门诊病历书写要求：

1、门诊病历可使用蓝黑、碳素墨水笔或蓝、黑圆珠笔书写，各种症状与体征应写医学术语。

2、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、婚姻状况、工作单位、家庭地址、就诊时间及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。

3、门诊病历记录分为初诊病