临床血栓性微血管病诊断及治疗流程
血栓性微血管病（TMA）是一类特殊的病理损害，其主要特征是微动脉和毛细血管的血管壁异常导致微血管血栓形成，是一种根据组织活检（一般为肾活检）做出的病理诊断。
TMA的概念与核心认知
表现
TMA的典型临床表现包括微血管病性溶血性贫血（MAHA）、消耗性血小板减少和肾功能损害。MAHA表现为非免疫性血管内溶血，外周血涂片可见裂红细胞。TMA可累及多个器官系统，其中以肾脏受累最为常见和显著。
实验室检查示直接抗球蛋白试验（Coombs试验）阴性、乳酸脱氢酶（LDH）升高，间接胆红素升高以及结合珠蛋白降低、血小板减少、微血管内血栓形成、器官损伤。其核心病理特征是血管内皮损伤后微血栓形成，进而导致终末器官缺血。
但需注意，并非所有MAHA均由TMA引起，也不是所有TMA均表现为MAHA和血小板减少。
分类
TMA的诊断流程
TMA的诊断
（1）补体功能检测
溶血试验（CH50/AH50）：筛查补体经典/旁路通路异常；
补体因子水平检测：C3降低、C4正常，提示旁路激活；
抗CFH抗体检测（ELISA）：儿童aHUS阳性率30%；
C5b-9（膜攻击复合物）的检测：可以作为CM-TMA中补体激活的生物标志物，也可作为移植物抗宿主病发作时TMA的预后生物标志物。
（2）基因检测
适用于具有TMA家族史、复发型TMA、补体抑制剂疗效不佳者；
靶向Panel涵盖15个核心基因，包括CFH、CFI、MCP、C3、CFB、DGKE、THBD、CFHR1、CFHR3、CFHR4、CFHR5、C5、C9、ITGA8、PLG。
CFH突变者需长期补体抑制治疗；DGKE突变者对血浆置换反应差，需免疫抑制治疗。
TMA的高危识别
高危人群（自身免疫性疾病；恶性肿瘤病史、严重感染）特征为突发血小板减少、MAHA以及多器官损伤：
血小板减少：PLT50×10^9/L
MAHA：Hb8g/dL，LDH2倍上限
多器官损伤：肾脏（血肌酐升高超过基线的1.5倍）、脑（意识障碍/癫痫）、胃肠（缺血性肠病）。
需排除其他原因导致的微血管病性溶血性贫血，如阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）和遗传性球形红细胞增多症；
排除其他原因包括免疫性血小板减少症（ITP）、药物、血液科疾病，引起的血小板减少；
排除其他原因引起的AKI，如急性肾小管坏死、急进性肾小球肾炎等；存在DIC时，可表现为纤维蛋白原降低，PT/APTT延长；存在恶性高血压时，可表现为视网膜出血、渗出。
快速鉴别诊断
临床中可采用?PLASMIC评分与ADAMTS13活性对血栓性血小板减少性紫癜（TTP）进行快速鉴别。
PLASMIC评分：≥6分提示TTP高危
ADAMTS13活性：
10%：确诊TTP（敏感性95%）
10～30%：临界值需结合抗ADAMTS13抗体检测
30%：排除TTP，转向补体相关检测
诊断流程图
分层治疗策略
目前血浆置换（TPE）仍是TTP的主要治疗手段，可去除抗ADAMTS13自身抗体，通过供者血浆提供ADAMTS13。所有TTP患者都需接受TPE，因为不治疗通常就会继续进展，常见神经系统恶化、心肌缺血、不可逆性肾衰竭和死亡。
TTP的治疗
比较了一线三联方案（每日TPE联合糖皮质激素、利妥昔单抗免疫抑制+卡普赛珠单抗）与标准方案对于治疗iTTP的有效性。主要结局是诊断后30天内难治性和死亡的复合结局。
表明将卡普赛珠单抗与TPE和免疫抑制联合治疗，可降低不良结局风险并减轻护理负担。
CM-HUS的治疗
（1）TPE
补体阻断药物出现之前，CM-HUS的标准治疗方法是TPE，但均有约69%的CM-HUS患者对TPE有反应，31%的患者将会发展为终末期肾脏病或死亡。
（2）依库珠单抗（Eculizumab）
依库珠单抗是目前国内唯一获批的针对补体C5治疗的药物（2周一次给药）。
（3）雷夫利珠单抗（Ravulizumab）
雷夫利珠单抗是一种长效抗补体C5单克隆抗体，与依库珠单抗的亲和力和速率相似，但半衰期更长（52天vs.11天）。临床试验结果显示，雷夫利珠单抗与依库珠单抗疗效相似，所需输注频率更低。
继发性HUS
继发性HUS是一组与药物使用、感染、自身免疫疾病和恶性肿瘤相关的异质性疾病。在临床实践中，继发性TMA比CM-HUS更为常见，但其异质性限制了对它们进行全面综合分析的可能性。
在依库珠单抗可用的情况下，继发性HUS提出了两个具有临床相关性的问题：
继发性HUS