2024中国重症卒中管理指南
一、重症卒中的定义与流行病学
重症卒中通常指病情严重、进展迅速、死亡率和致残率高的卒中类型。一般来说，急性缺血性卒中患者美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥10分，或急性脑出血患者血肿体积较大（幕上血肿＞30ml，幕下血肿＞10ml），常被认为是重症卒中范畴。
在流行病学方面，卒中是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。中国是卒中高发国家，重症卒中在所有卒中患者中占有一定比例。随着人口老龄化的加剧以及生活方式的改变，重症卒中的发病率呈现上升趋势。重症卒中不仅给患者本人带来极大的痛苦和功能障碍，也给家庭和社会带来沉重的经济负担。
二、重症卒中的早期识别与评估
（一）早期识别
快速识别重症卒中对于及时治疗至关重要。识别要点包括患者突然出现的神经功能缺损症状，如一侧肢体无力、言语不清、口角歪斜、视物模糊、眩晕、呕吐等。对于疑似卒中患者，可采用“FAST”原则进行初步判断：“F（Face）”指观察患者面部是否对称，有无口角歪斜；“A（Arm）”指让患者双臂平举，观察是否有一侧肢体无力下垂；“S（Speech）”指倾听患者言语是否清晰、表达是否流畅；“T（Time）”强调一旦发现上述异常，应立即拨打急救电话，争取在最短时间内就医。
（二）评估方法
1.临床评估：详细询问患者病史，包括起病时间、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）、用药情况等。进行全面的神经系统体格检查，准确评估患者的意识状态、瞳孔变化、肢体肌力、感觉功能、反射等，使用NIHSS评分量化患者的神经功能缺损程度。
2.影像学评估
-头颅CT：是疑似卒中患者首选的影像学检查方法，能够快速区分缺血性卒中和出血性卒中。在发病早期，头颅CT可以发现高密度的脑出血灶，对于排除脑出血、指导后续治疗具有重要意义。
-头颅MRI：对早期脑梗死的诊断更为敏感，尤其是弥散加权成像（DWI）序列能够在发病数小时内检测到梗死灶。此外，磁共振血管造影（MRA）可以显示颅内血管的情况，有助于发现血管狭窄或闭塞。
-脑血管造影（DSA）：是诊断脑血管病变的“金标准”，能够清晰显示颅内血管的形态、走行、有无狭窄、闭塞、动脉瘤等病变。但DSA是一种有创检查，一般不作为首选，主要用于需要进一步明确血管病变情况以指导介入治疗的患者。
三、重症缺血性卒中的治疗
（一）静脉溶栓治疗
静脉溶栓是急性缺血性卒中早期治疗的重要方法之一。目前，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是国内最常用的溶栓药物，推荐剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在1小时内静脉滴注。
1.适应证：年龄18-80岁；发病时间在4.5小时以内（rt-PA）或6小时以内（尿激酶）；脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分一般在4-25分）；头颅CT排除脑出血。
2.禁忌证：既往有颅内出血史；近3个月内有重大头颅外伤史或卒中史；近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；正在使用抗凝药物或凝血功能异常；血压控制不佳（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）等。
3.并发症及处理：静脉溶栓的主要并发症是出血，包括颅内出血和全身其他部位出血。溶栓过程中应密切观察患者的生命体征、意识状态和有无出血倾向，一旦发现颅内出血，应立即停止溶栓，并采取相应的止血、降颅压等治疗措施。
（二）血管内治疗
对于符合条件的重症缺血性卒中患者，血管内治疗是一种有效的治疗手段，包括机械取栓、动脉溶栓等。
1.机械取栓
-适应证：发病时间在6-24小时内，前循环大血管闭塞，且符合一定的影像学标准（如DWI-ASPECTS评分≥6分）；年龄≥18岁；患者或家属签署知情同意书。
-操作要点：在DSA引导下，将取栓装置通过血管穿刺置入颅内闭塞血管部位，将血栓取出，使血管再通。取栓治疗应尽快进行，以提高血管再通率和患者的预后。
2.动脉溶栓：一般在发病6小时以内，对不能进行静脉溶栓或静脉溶栓效果不佳的患者，可考虑动脉溶栓。通过导管将溶栓药物直接注入闭塞血管部位，提高局部药物浓度，增强溶栓效果。
（三）抗血小板治疗
对于不符合溶栓或血管内治疗指征的急性缺血性卒中患者，应在发病后24-48小时内给予抗血小板治疗。常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。阿司匹林的常用剂量为100-300mg/d，氯吡格雷的常用剂量为75mg/d。对于高危患者，可考虑双联抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷），但应注意出血风险。
（四）神经保护治疗
神经保护剂可以通过多种机制减轻脑缺血损伤，保护神经细胞。目前临床上常用的神经保护剂有依达拉奉、丁苯酞等。依达拉奉具有清除自由基、减轻氧化应激损伤的