肿瘤治疗相关性口腔黏膜炎的发病机制和诊疗进展2025
口腔黏膜炎(oralmucositis,OM)是肿瘤治疗的常见并发症，包括放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等。20%～80%接受化疗的患者及几乎所有头颈部肿瘤放疗的患者中会发生[1]。OM主要表现为口腔黏膜红斑、萎缩或(和)溃疡。一般情况下，OM可能只会引起轻微不适，严重情况下会导致疼痛和进食困难[2]。OM反复发作会导致营养不良和体质量下降。OM对癌症患者的生存质量产生了重大影响，甚至会导致治疗推迟或中断。因此，及早诊断和有效地处理肿瘤相关性OM非常重要。
01病理机制
口腔黏膜是覆盖整个口腔并延伸至口咽部的特殊黏膜组织。癌症治疗的毒性迅速并优先影响口腔黏膜，导致OM[3]。OM的发生发展不仅取决于抗癌方案、剂量和周期数，与患者的特征相关。高龄、女性、肥胖和遗传易感性等是肿瘤治疗相关性OM危险因素。OM的发生率和严重程度取决于化疗方案、剂量和治疗时机。抗代谢药物、铂类、紫杉烷类、蒽环类药物、伊立替康和烷化剂均可以不同程度地促进OM[4]。这个过程可以用五阶段模型来描述[2]。放射和(或)化疗药物损伤口腔黏膜基底上皮层细胞，导致细胞溶解及活性氧(ROS)的产生。ROS启动黏膜损伤，激活第二信使，将信号从细胞表面传递至细胞内。促炎因子表达增多，引起细胞损伤和免疫细胞募集。这些免疫细胞释放额外的细胞因子和炎症介质，进一步放大炎症反应。口腔黏膜中大量炎性细胞浸润，导致口腔黏膜糜烂、溃疡。
口腔黏膜屏障破坏和炎性细胞的存在创造了有利于细菌生长的环境。继发感染进一步加重与OM相关的炎症和组织损伤。OM愈合期以上皮细胞增殖和分化为特征。根据黏膜炎的严重程度，愈合过程可能需要几周甚至几个月时间。
02诊断和严重程度分级
肿瘤治疗引起的OM通常根据病史和查体进行诊断。在肿瘤治疗相关性OM诊断时，需要考虑化疗药物种类、放疗方式以及剂量、频率和持续时间等因素。此外，吸烟、口腔卫生差、儿童、女性、营养状况等因素，均可能影响患黏膜炎风险及严重程度[5]。急性OM最初表现为口腔黏膜红斑，进而发展为萎缩和溃疡，常伴有假膜形成。溃疡形状不规则，周围有红斑。
受累最多的是脸颊、嘴唇黏膜、舌侧和舌腹侧、软腭部和口腔底部的非角化性黏膜。化疗诱导OM的临床症状在用药后3～4天内出现。一般在用药后2周内达到高峰，21天后逐步愈合。OM的发展速度、严重程度和愈合时间取决于化疗方案的毒性。放疗诱导的OM临床病程更长，与分次治疗方案相关，这些损害仅限于放射区域内的黏膜。临床表现通常始于标准分割的累积放射剂量15～20Gy,在30Gy时最严重，并持续整个放疗期间。随着放疗的累积，溃疡变得更融合和更具破坏性，通常在治疗完成后2～4周自然愈合[6]。OM可能并发真菌或病毒感染。当病变外观不典型或持续时间超过预期时，必须考虑这些因素。OM可采用多种分级系统进行评估。世界卫生组织(WHO)分级系统是最常用的分类系统。该系统根据严重程度对OM的表现和症状进行评分：0级表示无OM表现；
I级表示存在无痛性溃疡、红斑或无病变的轻度不适；Ⅱ级表示发生不影响患者进食能力的疼痛性溃疡或红斑；Ⅲ级表示存在疼痛的融合伪膜性溃疡或红斑，影响患者进食和饮水；IV级表示严重的深部和(或)坏死性溃疡，需要营养支持[7]。总之，OM可以根据病史、发病背景和临床表现作出诊断。根据WHO的OM严重程度分级，制定更加详细的预防和治疗方案。
03肿瘤治疗相关性OM的预防
3.1基本口腔护理
不良口腔卫生习惯使患者易患OM。基本口腔护理是通过非药物方法优化口腔黏膜健康，降低OM形成风险。口腔护理包括癌症治疗前和治疗期间的口腔护理，是接受癌症治疗患者的口腔卫生基础[8]。保持良好口腔卫生需要患者掌握并运用必要的技能来进行口腔护理。如使用柔软的牙刷、不含发泡剂的牙膏和无刺激性的漱口水等，以最大限度地减少对口腔黏膜的刺激。除了口腔卫生以外，还需要患者更正吸烟、饮酒和不良饮食习惯。由于这些均会刺激口腔黏膜，增加罹患OM的风险或严重程度[4]。在抗癌治疗开始前，可以先由口腔科医生对患者口腔情况进行评估，及时处理口腔问题，提供关于口腔护理有针对性的指导。因此，口腔护理在OM的预防和治疗中起着关键作用。
3.2营养补充剂
谷氨酰胺是一种非必需氨基酸，在免疫调节和蛋白质合成中起着重要作用。
谷氨酰胺能显著改善接受化疗和(或)放疗癌症患者的OM,降低相关不良反应的发生。Tang等[9]建议使用谷氨酰胺来