护士消极倦怠心理由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。第30页，共64页，星期日，2025年，2月5日不良事件高发时段一周之内以周三、周四为不良事件发生的高峰,而在一天之内,以8:00、15:00和22:00为不良事件发生的三大高峰。第31页，共64页，星期日，2025年，2月5日法律风险最大的不良事件类型为用药错误、药敏差错、实习生单独操作错误第32页，共64页，星期日，2025年，2月5日我院护理不良事件分析责任性不强3交接班制度不落实3查对制度2分级护理制度不落实2沟通不到位2服务态度2带教2突发事件2第33页，共64页，星期日，2025年，2月5日防范不良事件管理办法(一)建立护理风险管理制度实施良好的护理风险控制的前提是制定完善的、有执行力的政策、制度和程序，包括护理风险管理的组织建设;护理风险的报告、分析评价和控制制度;教育制度;临床护理常规和操作规程;护理紧急风险预案等。第34页，共64页，星期日，2025年，2月5日[二)持续专业教育与培训
对在职人员进行持续风险教育和风险意识培训。护理风险教育的主要目的，首先是让全体护理人员了解本医院、本工作岗位和本人在工作中存在的不足之处和潜在的护理风险;其次通过护理规范、操作程序等的培训，让护理人员尽量采取规避护理风险的行为。事实上，护理人员的“知识—态度—行为”(KAP)的转变不是通过一次教育项目就可以完成的，而应该是持续地、定期地进行，但每次的重点可以根据各医院护理风险控制的具体情况而有所不同。每次的护理风险教育项目开展之后还必须对教育的效果进行考核和监控，并有相应的奖惩措施来保障。第35页，共64页，星期日，2025年，2月5日(三)实行督导和审核
医院职能部门可根据医院的大小、服务范围、服务对象制定各自的临床督导和审核制度，如对护理人员专业知识和水平的定期考核，对护理行为进行现场督查，对临床护理人员服务态度满意度的测评等，其目的是了解护理人员的技术水平、言行态度是否符合职业要求，是否体现出护理人员应该具备的素质，是否让患者及其家属满意。第36页，共64页，星期日，2025年，2月5日(四)呈报护理风险事件建立护理风险事件的呈报制度，为了确保呈报的难确性，应采取相应的措施，如鼓励各科室如实呈报，不将风险事件作为奖惩的依据。在呈报中不涉及具体的姓名，不要求当事人书面进行自我检查，仅呈报事件发生的客观过程。加强对呈报的监督，将风险事件如实呈报作为护士长考核的一项内容，以督促护士长风险呈报职责的落实。第37页，共64页，星期日，2025年，2月5日[五)进行效果评价在风险管理措施实施之后，必须进行定期的评价，了解所采取的护理风险管理措施是否产生了效果，在实施中还存在哪些问题，管理制度上是否存在缺陷，下一步应该采取什么措施。第38页，共64页，星期日，2025年，2月5日护理风险管理监督和评价一般是采取前后对照的方法，对各个临床科室在采取风险管理措施前后，潜在护理风险的减少情况、不良事件的发生情况、患者的满意度等进行评价。护理风险管理不是一步到位的，而是一个不断完善的过程。科室的护理人员在不断地更替、新的技术、新的药物、新的设备和新的程序在不断地出现，疾病谱和社会文化特征也在不断地演变，法律环境也在不断地发展，因此医院和临床各科室新的护理风险也总会在不断地出现。在这个过程中，建立起护理风险监测和预警机制是非常重要的，只有完善的管理制度和技术标准，才能保证医院的新老护理人员都能了解护理风险知识，增强护理风险意识，才能约束其采取符合护理风险管理要求的行为，消除可预防性错误，降低护理风险事件的发生第39页，共64页，星期日，2025年，2月5日护理不良事件防范措施第一步、识别护理风险查询文献、报道，对照《医疗事故处理条例》反思历年的质量问题和差错收集院外护理纠纷的事件收集病人不满意的信息和建议临床巡查、工作流程与护士沟通、询问病人和家属考核护理人员能力确定护理风险事件易发部位、环节和过程明确病人安全上存在的和潜在的危害第40页，共64页，星期日，2025年，2月5日第二步、制定护理风险管理计划建立风险管理组织明确风险管理职责：护理部分析护理现状及问题，不断查找安全隐患，对共性问题防范预案提出有针对性的防范措