关于护理不良事件PPT第1页，共39页，星期日，2025年，2月5日护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。第2页，共39页，星期日，2025年，2月5日?二、分类
1、护理不良事件：不可预防不良事件和可预防不良事件1）不可预防的不良事件是指正确的护理行为造成的不可预防的损伤。如：不可预防的不良事件--难免性压疮。?2）可预防的不良事件是指护理过程中由于未能防范差错或设备故障造成的损伤。第3页，共39页，星期日，2025年，2月5日常见护理不良事件的分类
跌倒/坠床抽取血标本错误输液相关事件给药错误管路滑脱识别错误烫伤压疮患者自杀针刺伤护理投诉其他等相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、事故中,2%源于护士。第4页，共39页，星期日，2025年，2月5日用错药（包括静脉注射、肌肉注射）占50%;违反操作规程占12%;婴儿护理事故占12%;灌肠操作占8%;输血事故占6%;其他因素占12%;据有关资料统计，在护理不良事件中：第5页，共39页，星期日，2025年，2月5日护理不良事件分级0级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。第6页，共39页，星期日，2025年，2月5日下列情况属于护理不良事件么？1口服药错发但及时发现未造成后果。2静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。3造成药液浪费但及时发现未造成后果。4留取标本时间延误但没有影响检验结果。5病人发生Ⅱ度压疮。6执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。第7页，共39页，星期日，2025年，2月5日案例1：药名查对错误有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。第8页，共39页，星期日，2025年，2月5日案例2：药物剂量查对失误一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。第9页，共39页，星期日，2025年，2月5日案例3：?病人姓名、床号查对失误?1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。2、还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。
第10页，共39页，星期日，2025年，2月5日案例4：发生在实习生身上的事上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。第11页，共39页，星期日，2025年，2月5日其他护理不良事件这个图片是一个关于“照完蓝光新生儿脚上起燎泡”的图片。第12页，共39页，星期日，2025年，2月5日第13页，共39页，星期日，2025年，2月5日护理不良事件的发生原因：
1、责任心不强，对病人