⑼卧位用左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等记录于病情栏内；⑽皮肤记录可用完好、破损、褥疮等，后两项应记录部位、范围、深度、局部处理及效果。第31页，共53页，星期日，2025年，2月5日⑤详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果。记录应体现专科护理特点。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房情况、伤口情况、引流情况等。客观记录24小时内病情的动态变化。每班总结记录一次，病情发生变化时随时记录。⑥日间至少1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，病情变化随时记录。第32页，共53页，星期日，2025年，2月5日⑦每日分别于18:00、6:00进行“日间小结”、“24小时总结”出入液量。并将24小时出入量记录于体温单上。⑧因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃液体及丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情栏内说明原因。⑨每次记录应签全名，一次记录多行在最后一行签名。第33页，共53页，星期日，2025年，2月5日⑩危重病人的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。第34页，共53页，星期日，2025年，2月5日特殊监测结果表示：⑴spo2的记录以数字表示，计量符号位“%”⑵cvp的记录以数字表示，计量单位为“cmH2O”⑶血糖的记录以数字表示，计量单位为“mmol/L”第35页，共53页，星期日，2025年，2月5日⑷气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括气道内滴药、气管切开的换药。记录时，以“滴药”、“换药”表示。第36页，共53页，星期日，2025年，2月5日4.手术清点记录单手术清点记录单是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。第37页，共53页，星期日，2025年，2月5日5.手术安全核查表手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对患者身份、患者血型、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点、用血量等内容进行核对的记录。应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。第38页，共53页，星期日，2025年，2月5日关于护理文书的书写课件第1页，共53页，星期日，2025年，2月5日摘要：㈠护理文书的概念㈡护理文书书写基本要求㈢护理文书的内容㈣各种表格的书写要求第2页，共53页，星期日，2025年，2月5日㈠护理文书的概念：是患者在医院中接受护理过程的护理文书资料是病历中的重要客观资料之一是医患双方在医疗纠纷和鉴定医疗事故时的重要依据第3页，共53页，星期日，2025年，2月5日㈡护理文书书写基本要求：1.护理文书应打印或使用蓝黑墨水书写，手写签全名，盖章无效。2.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第4页，共53页，星期日，2025年，2月5日
3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。打印后出现错字时，应当用双横线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第5页，共53页，星期日，2025年，2月5日4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。5.护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，避免使用自编缩略语、俗语、习语。第6页，共53页，星期日，2025年，2月5日6.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日历用公历年，时间用北京时间24小时记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。第7页，共53页，星期日，2025年，2月5日7.护理文书应当由合法的执业护士书写，书写完毕应签署全名。8.实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签署全名。第8页，共53页，星期日，2025年，2月5日9.护士长审阅修改护理文书后，应签名，并保持记录清晰可辨。10.为了保持医疗护理记录一致性，护士与主管医师应多沟通和交流。第9页，共53页，星期日，2025年，2月5日㈢护理文书的内容：①进病历的护理文书：（1）体温单（2）医嘱单（3）危重患者护理记录单（4）手术清点记录单（5）手术安全核查表