关于利尿剂临床应用第1页，共29页，星期日，2025年，2月5日利尿剂泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用。第2页，共29页，星期日，2025年，2月5日利尿剂临床药理第3页，共29页，星期日，2025年，2月5日常用利尿剂第4页，共29页，星期日，2025年，2月5日第5页，共29页，星期日，2025年，2月5日机体对利尿剂的若干反应第6页，共29页，星期日，2025年，2月5日RAAS系统激活PG合成和释放↑AVP释放↑，ANP浓度↓交感神经兴奋性↑，儿茶酚胺↑一、神经及体液改变第7页，共29页，星期日，2025年，2月5日使用充分剂量利尿剂（呋塞米80mg/d）后，仍未能产生明显利尿效应，或呈现药理作用的降低（利钠作用减弱）。二、利尿剂抵抗Diureticresistance特点：常见于心肾综合征、肾病综合征常发生于长期单一种类用药过程中第8页，共29页，星期日，2025年，2月5日1.原发病治疗不充分肾综：大量蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂药代动力学2.循环血容量不足1）肾血流量↓，GFR↓→尿液形成↓2）近曲小管重吸收钠↑→髓袢及远曲小管液中钠↓，利尿作用↓利尿剂抵抗第9页，共29页，星期日，2025年，2月5日3.利尿剂引起神经体液因子改变交感神经活性、RAS↑→近曲小管重吸收Na+↑→髓袢及远曲小管液中钠↓，袢利尿剂作用减弱，加重利尿剂抵抗第10页，共29页，星期日，2025年，2月5日药物依赖长期或反复使用某种药物，为获得精神上的快感或避免停药后产生的痛苦，而“被迫”持续或周期性强烈要求使用此药，但并无医疗需要。具有精神性依赖、躯体性依赖和药物耐受的特点。四、利尿剂依赖第11页，共29页，星期日，2025年，2月5日利尿剂依赖反复使用利尿剂后造成机体的一种适应状态，虽已无用药指征，却无法停药，停药后尿量减少。第12页，共29页，星期日，2025年，2月5日国内外鲜见报道，1）明确是否为利尿剂依赖2）以其他利尿剂替代，逐渐减量至停用3）配合心理治疗处理利尿剂依赖对策第13页，共29页，星期日，2025年，2月5日利尿剂临床应用第14页，共29页，星期日，2025年，2月5日一、利尿剂在高血压中应用双氢克尿噻小剂量(12.5mg/d)可长期使用吲达帕胺同时有扩血管作用（钙拮抗）螺内酯拮抗醛固酮，另有抑制RAS等作用，有利靶器官（心、肾）保护第15页，共29页，星期日，2025年，2月5日尚无明确共识呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠，减少肾小管上皮细胞氧耗量，减轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋塞米，可促进部分肾前性因素导致AKI患者由少尿状态转为非少尿状态，降低对透析要求。1近年认为：襻利尿剂对ARF患者肾功能的恢复、是否接受透析治疗和降低死亡率等方面并无益处，反而增加耳毒性。2二、利尿剂在AKI中应用VenkataramanR,etal,Chest2007;131:300-308ShankarSS,etal.AmJPhysiol2003;284:F11-21第16页，共29页，星期日，2025年，2月5日有主张：在维持充足有效血容量的基础上，可先给予初始剂量呋塞米（20-40mg），最大剂量可达600-1000mg/d。若用药24小时后仍无效，则应停药。持续静滴比间歇大剂量给药效果好，可降低耳毒性。V.KARAJAALA,etal.MinervaAnestesiol2009;75:251-257第17页，共29页，星期日，2025年，2月5日减轻水、钠负荷防治使用ACEI、ARB时的高钾血症对合并慢性心功能不全，有残余肾功能的ESRD患者，透析间期使用改善心功能。三、利尿剂在CKD中应用第18页，共29页，星期日，2025年，2月5日判断机体容量状态，个体化处理四、利尿剂在肾综中应用判定患者血容量状况血容量不足胶体液扩容＋利尿剂血容量正常/增加利尿剂第19页，共29页，星期日，2025年，2月5日应用白蛋白+呋噻米静滴，可提高利尿效果但白蛋白输入后24-48h内即基本上由尿液