2024中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南
一、前言
肠外肠内营养支持是临床治疗的重要组成部分，对于成人患者的治疗结局和生活质量改善具有关键作用。《》旨在为临床医生提供科学、规范、实用的营养支持指导，以提高成人患者的营养治疗水平。本指南基于最新的循证医学证据，结合我国临床实际情况制定，涵盖了肠外肠内营养的适应证、禁忌证、实施方法、监测与评估等多个方面。
二、成人患者营养风险筛查与评估
（一）营养风险筛查
营养风险是指现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病或手术结局的风险。推荐使用经过验证的营养风险筛查工具，如营养风险筛查2002（NRS2002）。NRS2002适用于大多数成年住院患者，其内容包括疾病严重程度、营养状态受损程度和年龄三方面。对于患有慢性疾病且BMI20.5kg/m2、近期体重下降5%或前一周进食量正常需要量的50%的患者，应进行营养风险筛查。
（二）营养状况评估
1.人体测量：包括身高、体重、BMI、腰围、皮褶厚度等。BMI是评估营养状况的常用指标，正常范围为18.5-23.9kg/m2。对于BMI18.5kg/m2的患者，提示存在营养不良风险。皮褶厚度可反映体内脂肪含量，常用测量部位有三头肌、肩胛下角等。
2.生化指标：血清蛋白（如白蛋白、前白蛋白）、血红蛋白、淋巴细胞计数等。白蛋白半衰期较长，约18-21天，不能及时反映患者的营养变化；前白蛋白半衰期较短，约2-3天，能更敏感地反映近期营养状况。血红蛋白降低可能提示贫血，与营养缺乏有关。淋巴细胞计数可反映患者的免疫功能，淋巴细胞绝对值1.5×10?/L提示免疫功能受损。
3.综合评估：除了上述指标外，还应结合患者的饮食摄入情况、疾病史、身体活动能力等进行综合评估。例如，通过24小时膳食回顾或食物频率问卷了解患者的饮食摄入种类和量；了解患者是否患有慢性疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等），这些疾病可能影响患者的营养代谢。
三、肠内营养支持
（一）适应证
1.胃肠道功能存在但不能经口摄食或摄食不足：如昏迷、口腔或咽喉疾病、食管疾病等导致不能正常进食，或患者食欲减退、吞咽困难等原因导致摄食不足。
2.高分解代谢状态：如严重创伤、烧伤、大手术后、严重感染等患者，机体处于高代谢状态，需要补充足够的营养物质。
3.胃肠道功能部分受损但仍可耐受肠内营养：如短肠综合征、炎性肠病等患者，在疾病的特定阶段，可通过肠内营养提供营养支持。
（二）禁忌证
1.完全性肠梗阻：肠内容物通过障碍，肠内营养会加重肠道负担，导致病情恶化。
2.肠道缺血：肠内营养可能会进一步减少肠道血供，加重肠道缺血。
3.严重的肠道感染：如霍乱、严重的伪膜性肠炎等，此时肠道功能严重受损，不宜进行肠内营养。
4.顽固性呕吐或严重腹泻：肠内营养可能会加重呕吐和腹泻症状。
（三）肠内营养制剂的选择
1.整蛋白型制剂：适用于胃肠道功能正常或基本正常的患者。这类制剂以整蛋白为氮源，含有完整的营养素，口感较好，可口服或管饲。
2.短肽型制剂：适用于胃肠道消化功能轻度受损的患者。短肽更容易被肠道吸收，可减轻肠道消化负担。
3.氨基酸型制剂：适用于胃肠道消化吸收功能严重受损的患者，如短肠综合征患者。氨基酸可直接被肠道吸收。
4.疾病特异型制剂：根据不同疾病的特点设计，如糖尿病专用制剂、肿瘤专用制剂、肺病专用制剂等。糖尿病专用制剂含有缓慢消化的碳水化合物和富含单不饱和脂肪酸的脂肪，可控制血糖波动；肿瘤专用制剂含有免疫营养物质，如精氨酸、ω-3脂肪酸等，可调节患者的免疫功能。
（四）肠内营养的实施途径
1.口服：对于能口服且胃肠道功能正常或基本正常的患者，口服是首选的途径。应鼓励患者尽量经口摄入营养制剂，可将营养制剂作为饮食的补充。
2.管饲：当患者不能经口摄食或摄食不足时，可采用管饲途径。管饲途径包括鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管等。
-鼻胃管：操作简单，适用于短期（一般不超过4周）肠内营养支持的患者。但长期置管可能会引起鼻咽部不适、反流、误吸等并发症。
-鼻空肠管：可减少反流和误吸的发生，适用于胃动力障碍、反流风险较高的患者。放置鼻空肠管需要一定的技术，可在胃镜或X线引导下进行。
-胃造瘘管：适用于需要长期肠内营养支持的患者。胃造瘘可通过手术或内镜下操作完成，如经皮内镜下胃造瘘（PEG）。PEG具有操作简单、创伤小、恢复快等优点。
-空肠造瘘管：适用于胃十二指肠功能障碍、需要长期肠内营养支持的患者。空肠造瘘可在手术中同时进行，也可通过经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）等方法放置。
（五）肠内营养的输注方式
1.间歇性输注：将肠内营养制剂分次给予，每次输注时间约30-60分钟，每天输注4-6次。适用于胃肠