临床CRRT抗凝不达标原因
CRRT患者，第一次透析前检测ATIII（血浆抗凝血酶III）活性，
ATIII活性正常（ATIII＞80%），患者开始进行CRRT治疗。但是随
着时间的推进，发现血滤管中有凝块，抗凝指标不达标，增加肝素剂
量亦无效。临床医生要求再次检测ATIII活性，结果发现ATIII活性
＜30%，所以肝素抗凝无效，即使追加肝素剂量，也不能达到抗凝要
求。这个时候咋办？
肝素抗凝失效
那ATIII活性降低为什么会导致肝素抗凝失效呢？
肝素本身没有抗凝活性，其通过与ATIII结合发挥抗凝作用。当
肝素与ATIII结合后，ATIII的构象发生变化，结合反应中心暴露出
来，从而更易于和凝血酶等结合，使ATIII的抗凝作用增加上千倍。
肝素还可以从ATIII-凝血酶复合物上解离出来继续与游离的ATIII
结合，不断地强化ATIII的抗凝作用。
肝素抗凝机制
抗凝血酶ATIII
ATIII灭活丝氨酸蛋白酶的速度依赖于肝素，但灭活丝氨酸蛋白
酶的量取决于ATIII的活性。
ATIII活性＜70%，肝素抗凝效果降低；
ATIII活性＜50%，肝素抗凝作用明显下降；
ATIII活性＜30%，肝素抗凝无效。
ATIII、肝素和抗凝的关系就好比人、支点和地球的关系，如下
图。
ATIII为何降低？
为什么ATIII在第一次透析检测时ATIII活性＞80%，现在ATIII
活性＜30%了呢？
AT活性降低可分为先天性和获得性,前者与遗传有关,后者见
于患严重肝、肾疾病患者。
肾病综合征患者,因血浆白蛋白降低,其AT活性降低者达75%。
AT血浆浓度与血浆蛋白浓度成正相关，而尿毒症患者常伴有低
蛋白血症。有文献报道,AT活性在各类疾患所致的肾脏损伤中降低。
另外,血液透析患者长期持续肝素治疗后血浆中AT消耗增多，
导致AT活性下降,肝素敏感性降低。
AT活性降低可反映尿毒症患者的抗凝活性减弱，还提示血液透
析时肝素抗凝效果不佳或出现肝素耐药现象。
所以，每次透析前检测ATIII活性更为稳妥。
综上分析，ATIII活性降低导致肝素抗凝无效，临床上不仅见于
血液透析时，其他肝素抗凝临床场景下也会出现由于ATIII活性低导
致的肝素抗凝无效现象。
人体内正常流淌的血液，是凝血，抗凝和纤溶三大系统动态平衡
（如图4）的结果。凝血平衡一旦遭到破坏，就会发生血栓或出血风
险。抗凝系统是其中一个重要因素，其主要由ATIII，蛋白C系统及
组织因子抑制物组成。ATIII是抗凝系统中的主要抗凝物质，其抗凝
作用占生理抗凝的70-80%，是维持凝血平衡的重要物质，起着重要
的抗凝调节作用。
凝血平衡
血液透析前进行AT检测，除诊断尿毒症患者抗凝功能外，还有
助于判断血液透析时肝素的抗凝效果，对于AT活性明显降低者，血
液透析前进行AT治疗可达到较好的抗凝效果，保证血液透析的顺利
进行。
解决办法（血液净化标准操作规程（2021版））：
对于血浆抗凝血酶活性＜50%的患者，不宜直接选择肝素或低分
子量肝素；应适当补充抗凝血酶制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血
酶活性≥50%后，再使用肝素或低分子量肝素。