《医疗安全（不良）事件根本原因分析法》汇报人：WPS
案例1某监护室，接班护士小张和交班者小王正在床头交接班。当她们交接到18床时小张发现患儿上肢正在泵入的多巴胺发生外渗，立即关闭了微量泵。她查看了下患儿的血管，认为短时间内无把握穿刺成功，便决定接完班后再行穿刺。机缘巧合，这班还没有交接完毕就来了一个新患儿，她立即接手处理。待忙完新患儿，准备好物品前去穿刺时，发现微量泵处在工作状态，再看患儿的小手已经肿成了面包。她急忙回抽液体、拔针，硫酸镁湿敷，经过及时处理，患儿外渗皮肤于一周后恢复正常。事后，了解到打开微量泵的是一个进修护士，她在给患儿更换尿布时发现微量泵开关没开，就顺手打开了。
案例2某心脏内科，患者梁某因“心率失常住院治疗，经用“胺碘酮”等对症治疗，症状好转，医生停用该药。护士到病房撤下该组液体拿到治疗室欲处理时，另一病人外出检查，她顺手将撤下的液体放在了治疗桌上。待她返回治疗室处理液体时，才发现出大事了。原来，她走后，该病人液体滴完另一名护士在未询问他人的情况下，拿起桌上的液体重新换上了，之后，患者上厕所突发心跳呼吸骤停，经复苏成功后转ICU，入住数天后死亡。
T/CQAP4002-2024前言本文件按班GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由中国医药质量管理协会医疗质量创优工作委员会提出。本文件由中国医药质量管理协会归口。本文件起草单位：郑州大学、国家卫健委医险管理研究所、四川大学华西医院、中南大学湘雅医院、郑州大学第一附属医院、中国医学科学院肿瘤医院、陆军军医大学第一附属医院、中山大学附属第三医院，河南省人民医院、上海交通大学医学院附属同仁医院、中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院、暨南大学附属第一医院、河南大学淮河医院、河南科技大学第一附属医院，海南医科大学第一附属医院、河南省肿瘤医院、河南省胸科医院、武汉大学附属爱尔眼科医院、树兰(杭州)医院、重庆市九龙坡区人民医院、福建省龙岩市第二医院、漯河医学高等专科学校第二附属医院、重庆合用宏仁医院，河南省滑县人民医院，河北省高阳县人民医院，陆军军医大学第二附属医院、新疆维吾尔自治区人民医院。本文件主要起草人：魏万宏，马丽平，刘蕾、马静，冯志伯，刘燕，李蕊，李玲利、周阳、于瑞英、郑喜灿、史素玲、江雅、张翔、郭舒婕，李风垒，王玉莲、王永婷、梁丹、吴建华，何金爱，王丹心，杨志萍，赵春红、吕绍江、毛玲，张俊媚，黄晨，李欢，崔晓华、田彩华，赵娜、陈锦，张炳珍，魏明姐，李智伟。 T团体标准to-X24医疗安全(不良)事件根本原因分析法活动指南GMdifkl-《医疗安全(不良)事件根本原因分析法活动指南》中国医西区量管理业中国样a图酸社如
一护理不良事件的概述二RCA的概述三根因分析法的操作步骤
一护理不良事件的概述
【护理不良事件】:主要是指病人在住院期间发生的与病人安全相关的护理意外事件，这些事件或因素与治疗目的无关，可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，或影响医疗工作正常运行和医务人员安全。护理不良事件定义
护理不良事件发生的原因评估不足沟通不良疾病因素管理不当违规操作0105040302培训不到位及个人能力欠缺个人自律性差医嘱错误设备设施缺陷其他原因0610090807
护理不良事件上报的意义当事人积极主动上报，真实有效，寻找根本原因01管理者能够及时有效的处理不良事件02能够及时分享错误，避免同行发生类似的错误03为管理者提供安全管理的真实依据04
不良事件严重程度分级
RCA的概述二
·根本原因分析法(RootCauseAnalysis,缩写RCA)即根因分析法，是一种回溯性失误、错误等不良事件的质量管理方法，是通过事件的表征分析逐步找出不良事件的根本原因并加以解决，以防止类似事件再度发生。因而，根因分析法是透过表征而求其根本原因的质量管理方法一、RCA的概述
未造成重大损失的事件(未遂事件)是免费发现需要改善问题的机会!差点砸着人，虚惊一场。以后千万不要站在吊篮下面!一、RCA的概述意外事故是警告!海因里希法则
根因分析方法中的基本概念近端原因：也叫直接原因，指造成事件中较明显或较易联想到的原因，或者是直接、立即导致事件发生某种结果的行为、疏忽或者条件根本原因：造成近端原因的原因，如果被纠正了就能防止事件、不利条件