正畸赔偿协议书范本
?甲方（患者姓名）：______________________
身份证号：______________________
联系地址：______________________
联系电话：______________________
乙方（正畸医疗机构名称）：______________________
统一社会信用代码：______________________
法定代表人：______________________
联系地址：______________________
联系电话：______________________
鉴于甲方在乙方处接受正畸治疗服务，现因[具体纠纷事由]，双方经友好协商，就赔偿事宜达成如下协议：
一、正畸治疗服务具体描述
1.治疗项目：甲方于[起始日期]开始在乙方处接受正畸治疗，治疗项目包括但不限于牙齿矫正、正畸辅助治疗等。乙方为甲方制定了个性化的正畸治疗方案，旨在改善甲方牙齿排列不齐等问题，提升口腔美观与功能。
2.治疗过程：乙方按照正畸治疗方案，为甲方提供了一系列治疗服务，包括但不限于定期的口腔检查、矫治器的安装与调整、牙齿移动监测等。在治疗过程中，乙方应严格遵守医疗规范和操作流程，确保治疗效果和甲方的口腔健康安全。
3.预期治疗效果：双方预期通过正畸治疗，甲方的牙齿排列将得到明显改善，达到正常的咬合关系和口腔美观标准。具体效果以专业正畸医生评估和治疗方案设定为准。
二、双方权利义务
（一）甲方权利义务
1.权利
有权要求乙方按照双方约定的正畸治疗方案提供治疗服务。
有权知晓正畸治疗的进展情况、风险及注意事项。
在治疗过程中，如对治疗方案、治疗效果等有疑问，有权向乙方提出咨询，乙方应予以解答。
如因乙方原因导致治疗出现问题并给自己造成损害，有权要求乙方承担赔偿责任。
2.义务
按照乙方要求，如实提供个人口腔健康状况及相关病史等信息，积极配合乙方进行正畸治疗。
按照双方约定的时间和方式支付正畸治疗费用。
严格遵守乙方制定的正畸治疗期间的注意事项，如佩戴矫治器的时间、口腔清洁要求等，以确保治疗效果。
（二）乙方权利义务
1.权利
有权按照双方约定收取正畸治疗费用。
根据甲方的口腔状况和正畸治疗需要，有权制定合理的治疗方案，并要求甲方配合实施。
2.义务
具备开展正畸治疗服务所需的合法资质和专业技术人员，确保治疗服务符合国家相关医疗规范和标准。
按照双方约定的正畸治疗方案，为甲方提供优质、安全、有效的治疗服务，定期对甲方的治疗情况进行检查和评估，及时调整治疗方案。
向甲方充分告知正畸治疗的过程、可能出现的风险及注意事项，并在治疗过程中密切关注甲方的身体状况，如发现异常及时采取相应措施。
妥善保管甲方的病历资料、治疗记录等相关信息，保障甲方的隐私安全。
三、赔偿事宜
（一）赔偿原因
经双方共同确认，由于[具体原因，如乙方操作失误、治疗方案不合理、使用的正畸产品存在质量问题等]，导致甲方正畸治疗效果未达到预期，且给甲方的口腔健康或生活造成了一定影响。
（二）赔偿方式及金额
1.退还治疗费用：乙方同意退还甲方已支付的正畸治疗费用共计人民币[x]元。该款项应在本协议签订后的[x]个工作日内支付至甲方指定的银行账户。
2.赔偿损失：考虑到此次正畸治疗问题给甲方带来的不便和可能的精神痛苦，乙方同意向甲方支付赔偿款人民币[x]元。该赔偿款用于弥补甲方因正畸治疗问题所遭受的直接经济损失（如额外的口腔治疗费用、交通费用等）以及精神损害抚慰金。此赔偿款也应在本协议签订后的[x]个工作日内支付至甲方指定的银行账户。
3.后续治疗费用承担：对于甲方因本次正畸治疗问题可能需要进行的后续治疗，乙方同意承担全部治疗费用。后续治疗应在双方认可的专业医疗机构进行，具体治疗方案由双方共同协商确定。
（三）赔偿款支付方式
乙方应通过银行转账的方式将上述赔偿款项支付至甲方指定的银行账户，转账信息如下：
开户银行：______________________
账户名称：______________________
账号：______________________
四、违约责任
（一）甲方违约责任
若甲方未按照本协议约定配合乙方进行后续治疗或未按照乙方要求提供相关信息，导致乙方无法准确评估甲方的口腔状况或影响赔偿事宜的处理，甲方应承担由此给乙方造成的损失。
（二）乙方违约责任
1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本