病案室管理规范与实务培训
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目录
CATALOGUE
01
基础知识模块
02
病案管理规范
03
日常操作流程
04
质控标准体系
05
安全防护要求
06
培训考核机制
01
基础知识模块
病案室职能定位
病案室是医院的重要部门，主要负责全院病案的收集、整理、保存和利用工作。
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病案室具有对病案进行编码、分类、归档和查询的职能，以便于医生对病人进行诊断和治疗。
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病案室还承担着病案质量控制和病案信息安全管理的重任。
03
病案管理制度
包括病案的收集、整理、保存和利用等方面的规定。
病案借阅制度
规定了病案借阅的程序、审批和归还等事项。
病案保密制度
确保病案信息的隐私性和安全性，防止病案信息泄露。
病案销毁制度
规定了病案的销毁程序和监督机制，确保病案销毁的合法性和安全性。
核心管理制度
常见术语解析
病历：指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料、加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
病案号：指医院为每位患者分配的唯一识别号码，用于标识和查询患者的病案信息。
病案首页：指患者入院后由经治医师根据患者病情填写并由上级医师审核签字的，包含患者基本信息、诊断、治疗、费用等内容的医疗文书。
电子病历：指用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病历，具有与纸质病历同等的法律效力。
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病案管理规范
按病种分类
根据国际疾病分类标准（ICD）进行分类，确保病案分类的准确性和一致性。
病案分类标准
按治疗方案分类
按照患者接受的治疗方案，如手术、非手术、药物治疗等，进行分类。
按患者特征分类
根据患者年龄、性别、病程等特征进行分类，便于临床研究和统计分析。
归档流程要求
病历资料收集
确保患者所有病历资料齐全，包括病案首页、入院记录、首次病程记录、手术记录、出院小结等。
病历整理与编码
归档与存储
按照病案分类标准进行整理，并对病案进行编码，便于检索和统计。
将整理好的病案归档，并按照规定的存放方式进行存储，确保病案的安全性和可查找性。
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保存期限规定
住院病案
保存期限为患者最后一次出院后至少30年。
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特殊病案
如罕见病、疑难病等，应永久保存。
门诊病案
保存期限为患者最后一次就诊后至少15年。
电子病案
应与纸质病案保存期限一致，并采取可靠的电子存储措施，确保数据的安全性和可访问性。
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日常操作流程
由患者或其代理人提出借阅申请，填写借阅申请表，并提交有效身份证明和相关证明文件。
病案室管理人员对借阅申请进行审核，确认申请资格和借阅用途，决定是否批准借阅。
批准借阅后，病案室管理人员需做好借阅登记，记录借阅人、借阅时间、借阅用途等信息。
借阅期限一般不超过一个月，到期需续借时，需重新办理借阅手续。
病案借阅管理
借阅申请
借阅审批
借阅登记
借阅期限
复印申请
患者或其代理人提出复印申请，填写复印申请表，并提交有效身份证明和相关证明文件。
复印登记
批准复印后，病案室管理人员需做好复印登记，记录复印人、复印时间、复印用途等信息。
复印内容
复印内容仅限于病历资料，包括病历首页、入院记录、手术记录、出院记录等，不得复印患者隐私部分。
复印审批
病案室管理人员对复印申请进行审核，确认复印用途和范围，决定是否批准复印。
病案复印规范
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销毁申请
病案室负责人对销毁申请进行审核，确认销毁的病案已超过保存期限且无保存价值，决定是否批准销毁。
销毁审批
销毁记录
病案室管理人员根据病案保存期限和销毁规定，提出销毁申请，并填写销毁申请表。
销毁方式应安全可靠，如焚烧、粉碎等，确保病案无法恢复。同时，销毁过程应有两人以上在场监督，确保销毁过程的安全和彻底。
批准销毁后，病案室管理人员需做好销毁记录，记录销毁时间、销毁方式、销毁病案编号等信息。
病案销毁程序
销毁方式
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质控标准体系
病案准确性核查
病历书写规范
检查病历书写是否规范、准确，包括诊断、治疗、护理等记录。
医学术语使用
确保病案中使用的医学术语准确无误，避免歧义和误解。
数据一致性
核对病案中各种数据的一致性和准确性，如患者基本信息、检查结果、医嘱等。
病历完整性
检查病历资料是否齐全，包括门诊病历、住院病历、手术记录等。
完整性评估指标
信息记录完整
确保病案中记录的信息全面、详尽，涵盖患者诊断、治疗、护理、康复等全过程。
医嘱执行情况
评估医嘱的执行情况，包括药物使用、检查、护理等是否记录完整。
病历归档时间
评估诊疗过程中的时效性，如诊断、治疗、手术等是否及时。
诊疗时效性
报告及时性
检查各项检查、检验、病理等报告的及时性，确保患者得到及时处理和诊疗。
确保病历在规定时间