T/CNAS42─2024
2024-10-11发布2025-01-01实施
目录
范围
规范性引用文件
术语和定义
基本要求
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引流量控制
引流装置维护
并发症识别与处理
拔管管理
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一、范围
本文件规定了成人脑室外引流护理的基本要求、引流量控制、引流装置维护、并发症识别与护理及拔管管理。
本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士。
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二、规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。
其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
WS/T313医务人员手卫生规范
WS/T662—2020临床体液检验技术要求
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三、术语与定义
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四、基本要求
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五、引流量控制
（1）宜抬高床头30°，保持患者头、颈和躯干处于轴线位置，并将引流管滴液口置于侧脑室平面上10～15cm，可采用外耳道（平卧）、眉心（侧卧）作为侧脑室平面的体表标记点。
五、引流量控制
（2）应根据目标引流量计算引流速度，并通过调整引流管滴液口高度控制引流速度，一般＜20ml/h。
（3）应至少每小时监测引流量，当实际引流量与目标引流量不符时，及时通知医师并调整引流速度。
五、引流量控制
（4）对于监测颅内压者，应与医师确定目标颅内压后，控制引流速度及量。
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六、引流装置维护
（1）应将引流管在头部非骨窗及非受压位置进行二次固定，减少头部活动，避免牵拉、打折、受压或脱出。
（2）应保持滴瓶稳定悬挂于床头，若需倾斜或平放，应先关闭引流并排空滴瓶。
（图1为澄清脑脊液、图2为血性脑脊液、图3为浑浊脑脊液）
六、引流装置维护
（3）在对患者进行移动、变换体位等可能导致引流液异常波动或逆流的操作前，应夹闭引流管，操作后重新开放。
（4）当引流液达到收集容器的3/4时（或遵循产品说明书），应及时告知医师将其排空。
六、引流装置维护
（5）如发生引流管脱出，应立即使用无菌纱布封闭伤口，检查导管前端完整性，不应将脱出的导管重新置入。
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七、并发症识别与护理
（1）出血
（图1为澄清脑脊液、图2为血性脑脊液、图3为浑浊脑脊液）
颜色变化
突然引出大量血性液或血性液颜色突然加深----颅内出血或穿刺道出血
如发生出血，应注意观察患者有无意识水平下降、瞳孔大小及对光反射改变、血压增高、头痛、呕吐、引流不畅等，做好复查头部CT或抢救准备。
七、并发症识别与护理
引流液性状改变
发现引流液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物——颅内感染。
如发生感染，应注意观察患者有无体温异常、意识水平进行性下降、瞳孔大小及对光反射改变、颈项强直、穿刺部位脑脊液漏、引流不畅等，协助医师留取脑脊液标本，并遵照WS/T662—2020的规定送检。
（2）感染
七、并发症识别与护理
（3）堵管
引流管通畅情况
引流管内液平面未随呼吸、脉搏上下波动或每小时引流量明显减少——可能发生管路堵塞
如发生堵管，应注意观察患者有无头痛、呕吐、血压增高、意识水平下降、瞳孔大小及对光反射改变等，并协助医师查找堵管原因。
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（3）拔管后，应观察穿刺部位有无脑脊液渗漏。
（2）夹闭引流管期间，应观察患者有无头痛、呕吐、意识水平下降、瞳孔大小及对光反射改变等，发现异常时询问医师是否开放引流管，并做好复查头部CT准备。
八、拔管管理
T/CNAS42─2024
2024-10-11发布2025-01-01实施