临床CKD患者瘙痒治疗路径
一、重视CKD患者瘙痒的筛查
瘙痒是困扰透析患者的常见症状。CENSUS-EU研究表明，超过一半（53.5%）透析患者存在瘙痒症状，其中约三分之一为中重度。DOPPS多国数据显示，瘙痒患者的睡眠障碍、焦虑、抑郁和死亡风险均显著上升。
然而，临床上许多医生低估了瘙痒的发生率，很多患者也没有主动表达瘙痒带来的困扰。一项研究指出，38%的中重度瘙痒患者，其医生并不知情，常见原因包括：
医生关注焦点不在瘙痒；
患者误以为「透析人群都会痒」；
担心表达后得不到重视，干脆忍了。
临床建议：医生应主动问询瘙痒症状，尤其是对于睡眠不佳、情绪差、皮肤抓痕多的患者；建议透析中心每季度定期评估瘙痒症状，可使用简易量表；若患者使用抗组胺药、皮肤药膏等，可进一步追问「是否瘙痒严重」。
图2CKD相关瘙痒的鉴别诊断。*定义为皮肤出现不适感，导致想要抓挠，症状持续超过6周。
二、CKD-aP的临床特征
CKD-aP可发生于血液透析、腹膜透析及非透析患者中，与皮肤干燥、钙磷代谢紊乱、炎症、神经病理机制等多因素相关。CKD-aP多见于透析后出现，临床表现不一，但影响严重，需引起足够重视。
表1CKD相关瘙痒的特征
三、瘙痒病因的鉴别诊断
瘙痒虽常见，但CKD本身并非唯一原因。临床应结合时间、分布、伴随症状等特征，并系统排除其他常见病因（如下表）：
表2透析患者瘙痒原因鉴别诊断
需要注意，CKD-aP应为排他性诊断，在无法识别其他明确病因时成立；注意瘙痒与透析时间关系、瘙痒部位和皮损形态；必要时行肝功、甲功、血糖、免疫检查等辅助排查。
四、CKD-aP的治疗管理
在排除其他可能病因、明确诊断为CKD-aP之后，应采用简便、已验证的工具来评估瘙痒的强度及其对患者生活质量的影响。最严重瘙痒强度数字评分量表（WI-NRS）结合自我评估疾病严重程度量表（SADS）在多项文献中被推荐用于评估CKD-aP，因其操作简便、耗时短，非常适合日常临床实践。
评估工具的选择与分级
WI-NRS?是一种单维度的定量工具，用于测量瘙痒强度，已在多项临床试验中验证其有效性。
患者需回要顾过去24小时内「最严重的瘙痒」程度，并在0分（无瘙痒）到10分（最严重瘙痒）之间打分。一般评分标准如下：
轻度：4分
中度：4~6分
重度/极重度：≥7分
SADS?是一种多维度的定性工具，用于评估瘙痒对生活质量的影响。患者根据自身症状分为A、B、C三型，反映由轻至重的不同临床表现。
两者结合使用时，可将瘙痒程度分级如下：
轻度瘙痒：WI-NRS4分且SADS为A型
中重度瘙痒：WI-NRS≥4~6分（中度）或≥7分（重度）；SADS为B型或C型
CKD-aP的治疗关键在于综合评估、个体化干预。目前指南和共识推荐如下治疗路径：
图3CKD相关瘙痒的治疗路径
轻度CKD-aP的管理
皮肤保湿：因透析患者皮肤干燥常见，可能加重瘙痒程度，使用保湿霜/乳液有一定缓解作用。
确保透析充分：提高透析剂量以更有效清除毒素，可能有助于改善瘙痒（如尚未达标时），但在Kt/V已普遍达标背景下效果有限；可尝试更换透析器膜（如高通量膜）。
更换透析方式：有研究表明PD患者瘙痒发生率可能较低，但近年来的研究结果并不一致，需谨慎判断。
骨代谢异常的控制：尽管钙、磷、PTH与CKD相关瘙痒的相关性尚不明确，控制这些指标仍为合理的基本管理措施。
中重度CKD-aP的治疗
对于中重度CKD相关瘙痒患者（WI-NRS≥4或SADS分级为B或C），应在优化通用基础管理的基础上进一步进行针对性治疗，以缓解其显著的生活质量影响。尽管其临床负担较重，但现有治疗方案的证据支持仍较有限，许多药物为超说明书使用，疗效数据不一。以下是常用治疗方法的总结。
(1)一线推荐：已获批
Difelikefalin?是一种选择性κ阿片受体激动剂，通过调节内源性阿片系统，缓解CKD-aP相关瘙痒。该药已在美国及欧洲等国家获批，用于治疗中重度CKD相关瘙痒，适用于接受血液透析的成人患者，总体耐受性良好，不良事件多为轻中度且多可自行缓解，无成瘾风险或躯体依赖表现。因此，在有条件使用的国家，该药可作为中重度CKD相关瘙痒的一线治疗选择。
Nalfurafine（盐酸纳呋拉啡）也是一种选择性κ阿片受体激动剂，在多项随机对照研究中显示对CKD相关瘙痒有一定疗效，但仅在日本、韩国和中国获批使用。
(2)二线选择（off-label，慎用）
加巴喷丁类药物（gabapentin和pregabalin）在CKD相关瘙痒中的使用较为普遍，这类