牙科补牙退款协议书
?甲方（患者）：
姓名：__________________
性别：__________________
身份证号：__________________
联系地址：__________________
联系电话：__________________
乙方（牙科机构）：
名称：__________________
法定代表人：__________________
地址：__________________
联系电话：__________________
鉴于甲方在乙方处接受了牙科补牙服务，现因[具体原因]，双方经友好协商，就补牙退款事宜达成如下协议：
一、服务内容及过程描述
1.补牙服务详情
甲方于[具体日期]在乙方处接受了补牙服务，乙方为甲方提供了[补牙材料名称及型号]对[具体牙齿位置]进行补牙处理。在补牙过程中，乙方告知甲方该补牙材料的使用期限约为[x]年，正常使用情况下能够满足甲方牙齿修复后的咀嚼等功能需求。
2.服务过程中的情况说明
乙方在为甲方补牙时，按照其操作规范和流程进行了相关检查、准备及治疗工作。在治疗过程中，乙方医生向甲方详细解释了补牙的步骤、可能出现的问题及后续注意事项。甲方对治疗过程表示知晓并配合，治疗结束后，甲方在乙方提供的术后注意事项告知书上签字确认。
二、退款原因及退款金额
1.退款原因
甲方表示在接受补牙服务后，牙齿仍持续出现[具体症状，如疼痛、不适等]，且经甲方自行观察及咨询其他专业人士后，认为乙方此次补牙服务未达到预期效果，未能有效解决甲方牙齿存在的问题，故要求乙方退款。
2.退款金额
经双方协商一致，乙方同意退还甲方此次补牙服务所支付的全部费用共计人民币[x]元。该费用包含补牙材料费用、诊疗费用、检查费用等乙方为甲方此次补牙服务所收取的所有款项。
三、双方权利与义务
1.甲方权利与义务
权利
有权要求乙方按照本协议约定退还相应款项。
有权对乙方的退款流程及相关操作进行监督。
义务
向乙方提供真实有效的个人身份信息及与补牙服务相关的病历、检查报告等资料。
配合乙方完成退款所需的各项手续，如填写退款申请表、提供收款账号等。
在收到乙方退款后，向乙方出具收款凭证，并保证该凭证的真实性和有效性。
2.乙方权利与义务
权利
有权要求甲方提供与退款相关的必要信息和资料，以确保退款流程的顺利进行。
在甲方提供的信息和资料存在虚假或不完整的情况下，有权暂停或拒绝退款。
义务
按照本协议约定，在规定时间内将退款金额支付至甲方指定的账户。
向甲方说明退款的具体流程和预计到账时间。
对甲方在补牙服务过程中提供的个人信息及相关资料予以保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定的除外。
四、退款流程
1.甲方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，向乙方提交退款申请，退款申请应包含甲方的基本信息、补牙服务的具体情况、退款原因及退款金额等内容，并附上相关病历、检查报告等证明材料。
2.乙方在收到甲方退款申请及相关材料后，应在[x]个工作日内进行审核。审核内容包括甲方提供的信息和资料是否真实有效、补牙服务的实际情况是否符合退款条件等。如审核通过，乙方应在审核通过后的[x]个工作日内，按照本协议约定将退款金额支付至甲方指定的银行账户；如审核不通过，乙方应在审核结果出来后的[x]个工作日内，以书面形式通知甲方，并说明审核不通过的原因。
3.甲方指定的收款账户信息如下：
开户银行：__________________
账户名称：__________________
账号：__________________
五、违约责任
1.若甲方未按照本协议约定向乙方提供真实有效的信息和资料，或未配合乙方完成退款所需的各项手续，导致退款延迟或无法完成，乙方不承担任何责任，且甲方应自行承担由此造成的一切损失。
2.若乙方未按照本协议约定的时间和方式将退款金额支付至甲方指定账户，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部退款金额及按照上述标准计算的违约金。
3.任何一方违反本协议约定的保密义务，应向对方支付违约金人民币[x]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。
六、争议解决
1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。