注射药物带走协议书
?甲方（医疗机构名称）：
统一社会信用代码：
法定代表人：
地址：
联系电话：
乙方（患者姓名/患者家属姓名）：
身份证号码：
地址：
联系电话：
鉴于乙方因自身需求，希望从甲方处带走注射药物用于特定的医疗目的，经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：
一、标的物或服务具体描述
1.药物名称及规格
[药物名称1]，规格为[具体规格1]，剂型为[剂型1]，数量为[x]。
[药物名称2]，规格为[具体规格2]，剂型为[剂型2]，数量为[x]。
......（如有其他药物，依次罗列）
2.药物用途
乙方带走的注射药物仅用于乙方自身的[具体医疗用途描述，例如：术后康复治疗、特定疾病的定期治疗等]，乙方应严格按照医生的指导进行使用，不得挪作他用。
二、双方权利与义务
（一）甲方权利与义务
1.权利
有权要求乙方如实告知与药物使用相关的个人健康状况、病史等信息。
在乙方违反本协议约定时，有权采取相应措施，包括但不限于停止提供药物、要求乙方返还已带走的药物等，并追究乙方的违约责任。
2.义务
按照国家法律法规及医疗规范的要求，为乙方提供质量合格、符合相关标准的注射药物。
向乙方详细说明药物的使用方法、注意事项、可能出现的不良反应等信息，并提供必要的书面或口头指导。
协助乙方办理药物带走的相关手续，确保手续合法合规。
（二）乙方权利与义务
1.权利
在符合本协议约定及法律法规规定的前提下，有权要求甲方提供符合质量标准的注射药物。
有权要求甲方对药物使用给予必要的指导和说明。
2.义务
如实向甲方告知自身健康状况、病史等与药物使用相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。
严格按照甲方提供的使用方法、注意事项等要求使用注射药物，确保用药安全。
按照本协议约定的用途使用药物，不得将药物转让、出售或用于其他非约定目的。
妥善保管带走的注射药物，确保药物的质量不受影响，如因乙方保管不善导致药物变质、失效等情况，乙方应承担相应责任。
在药物使用过程中如出现任何不适或异常情况，应及时告知甲方，并按照甲方的建议进行处理。
三、费用及支付方式
1.费用
乙方应向甲方支付药物的费用，具体费用明细如下：
[药物名称1]：单价为[x]元/单位，总价为[x]元。
[药物名称2]：单价为[x]元/单位，总价为[x]元。
......（如有其他药物，依次罗列费用）
以上药物费用总计为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。
2.支付方式
乙方应在[支付时间节点，例如：协议签订之日起[x]个工作日内]，通过以下方式向甲方支付费用：
银行转账：
开户银行：[甲方开户银行名称]
银行账号：[甲方银行账号]
账户名称：[甲方账户名称]
四、违约责任
1.甲方违约责任
若甲方提供的注射药物不符合质量标准或相关规定，导致乙方遭受损害的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于乙方因药物问题产生的医疗费用、误工费、护理费等直接损失，以及因此给乙方造成的其他合理损失。
若甲方未按照本协议约定向乙方提供必要的指导和说明，导致乙方因用药不当造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。
2.乙方违约责任
若乙方未如实告知自身健康状况、病史等信息，导致甲方提供的药物不适合乙方使用或给乙方造成损害的，乙方应自行承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。
若乙方违反本协议约定的药物用途使用药物，或将药物转让、出售或用于其他非约定目的，甲方有权立即停止提供药物，并要求乙方返还已带走的药物。乙方应按照已使用药物价值的[x]倍向甲方支付违约金，并赔偿甲方因此遭受的其他损失。如乙方的行为涉嫌违法犯罪，甲方将依法追究乙方的法律责任。
若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已使用药物的费用及违约金，同时乙方应返还未使用的药物。
五、争议解决
1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他条款
1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方按照本协议约定使用完所有带走的注射药物为止。
2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方（盖章）：__