病历书写试题及答案
单项选择题（每题2分，共20分）
1.病历书写应当使用的墨水是（）
A.纯蓝墨水B.红墨水C.蓝黑墨水或碳素墨水D.圆珠笔
答案：C
2.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。
A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时
答案：B
3.主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能D.文字精练、术语准确
答案：C
4.现病史不包括（）
A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点
C.病情的发展与演变D.家族成员患同样疾病的情况
答案：D
5.病历中关于诊断的书写，以下哪项错误（）
A.病名应确切B.初步诊断可以写多个
C.修正诊断写在最后D.一律用中文书写
答案：D
6.手术记录应当在术后（）内完成。
A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时
答案：C
7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般（）至少记录1次。
A.每天B.2天C.3天D.一周
答案：A
8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。
A.1天B.3天C.7天D.14天
答案：C
9.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写。
A.护士B.实习医生C.执业医师D.上级医师
答案：C
10.护理记录单不包括（）
A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.护理记录
答案：C
多项选择题（每题2分，共20分）
1.病历书写的基本要求包括（）
A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整
答案：ABCDE
2.入院记录的内容包括（）
A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史
答案：ABCDE
3.下列哪些属于病程记录的内容（）
A.病情变化B.重要医嘱的更改C.会诊意见
D.上级医师查房意见E.患者的心理状态
答案：ABCD
4.手术同意书应包括（）
A.患者姓名、性别、年龄等基本信息B.拟施手术名称
C.手术风险D.替代医疗方案E.患者签署意见
答案：ABCDE
5.抢救记录的内容包括（）
A.病情变化情况B.抢救时间C.抢救措施
D.参加抢救的医务人员姓名E.患者家属意见
答案：ABCD
6.病历中需由患者本人签字的有（）
A.手术同意书B.特殊检查同意书C.输血治疗同意书
D.病危（重）通知书E.授权委托书
答案：ABCDE
7.住院病历质量评价指标包括（）
A.甲级病历率B.乙级病历率C.丙级病历率
D.病历书写合格率E.护理记录合格率
答案：ABCD
8.关于病历书写的时限要求，正确的有（）
A.入院记录24小时内完成B.首次病程记录8小时内完成
C.转出记录24小时内完成D.会诊记录48小时内完成
E.死亡记录24小时内完成
答案：ABCE
9.下列属于病历中医生应书写的内容有（）
A.入院记录B.病程记录C.护理记录单
D.手术记录E.出院小结
答案：ABDE
10.病历书写中不规范的行为有（）
A.错别字B.字迹潦草难以辨认C.未按规定时间书写
D.漏填项目E.随意涂改
答案：ABCDE
判断题（每题2分，共20分）
1.病历书写可以使用“医学术语简称”，只要自己明白就行。（）
答案：×
2.实习医师书写的病历，带教老师无需审核签名。（）
答案：×
3.抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）
答案：√
4.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）
答案：√
5.患者拒绝治疗时，无需在病历中记录。（）
答案：×
6.上级医师查房记录可以由实习医师代签。（）
答案：×
7.病程记录中可以不记录患者的饮食、睡眠情况。（）
答案：×
8.出院记录应在患者出院后24小时内完成。（）
答案：√
9.会诊记录由会诊医师书写，不需要申请会诊医师签名。（）
答案：×
10.死亡患者病历应在病历首页加盖死亡章。（）
答案：√
简答题（每题5分，共20分）
1.简述现病史的主要内容
答案