应用循证医学（evidence－basedmedicine）的基本原理，对各种相关资料（包括各种诊断方法）进行系统性评价和可靠性分析，有助于更客观、科学的临床决策，提高诊断的水平。第29页，共62页，星期日，2025年，2月5日常见诊断失误的原因病史资料不完整、不确切观察不细致或检查结果误差较大先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验病情表现不典型，诊断条件不具备以及复杂的社会原因等第30页，共62页，星期日，2025年，2月5日临床诊断的种类、内容和格式综合的临床诊断必须是概括、全面和重点突出。包括的内容有：第31页，共62页，星期日，2025年，2月5日综合的临床诊断必须是概括、全面和重点突出。包括的内容有：1.病因诊断2.病理解剖诊断3.病理生理诊断4.疾病的分型与分期5.并发症的诊断6.伴发疾病诊断第32页，共62页，星期日，2025年，2月5日有些疾病诊断困难，可以症状或体征的“待诊”方式来处理。对于待诊病例应尽可能根据临床资料的分析和评价，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查： ①伤寒； ②恶性组织细胞增多症待排除。第33页，共62页，星期日，2025年，2月5日三、诊断格式1.病名要规范，书写要标准2.选择好第一诊断3.不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断4.病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列5.记录于病历末页右下角，后附医生签名第34页，共62页，星期日，2025年，2月5日病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ级）并发症：房颤伴发疾病：2型糖尿病 医疗诊断书写时，一般将病因诊断写在最前面，其次是病理形态诊断，然后为病理生理诊断，并发症列于主要疾病之后，伴发病，排列在最后。第35页，共62页，星期日，2025年，2月5日诊断:1.慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病肺心功能失代偿期肺性脑病室性期前收缩2.高血压病2级第36页，共62页，星期日，2025年，2月5日并发症是指原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器的进一步损害。虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系伴发疾病是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响第37页，共62页，星期日，2025年，2月5日第38页，共62页，星期日，2025年，2月5日病历资料程××，女，40岁，干部。中上腹疼痛，伴恶心、呕吐1天，加重半天。第39页，共62页，星期日，2025年，2月5日诊疗思维程序与解析1.短时间内发生中上腹部疼痛，并伴恶心、呕吐，应考虑到哪些疾病？第40页，共62页，星期日，2025年，2月5日诊疗思维程序与解析消化系统疾病：急性胃肠炎、消化性溃疡活动期、幽门梗阻、杌械性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎等泌尿系统疾病：输尿管结石、急性肾盂肾炎、肾周围脓肿循环系统疾病：急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、脾梗死感染：肠道细菌感染、肠道寄生虫感染第41页，共62页，星期日，2025年，2月5日2.根据病人的主诉，应如何进一步问诊？第42页，共62页，星期日，2025年，2月5日此次发病的诱因病人于前晚参加宴会时进食了较多的油腻食物，并饮白酒150g上腹痛的性质餐后即感上腹饱胀不适，1小时后出现上腹偏左部位的疼痛，初起为阵发性隐痛，继之疼痛逐渐加重但尚可耐受。次日早食牛奶后腹痛加剧，因难以忍受而来院就诊。第43页，共62页，星期日，2025年，2月5日有无放射痛疼痛剧烈时放射至左侧腰背部。呕吐的特点发病当晚呕吐一次，为胃内容物，次日呕吐2次，呕吐物中自食物及黄色胆汁。发病后曾如何治疗一发病当晚曾去附近卫生院就诊，诊断为“胃痉挛”，肌肉注射654-210mg后上腹痛稍有缓解，但2小时后疼痛又逐渐加重。第44页，共62页，星期日，2025年，2月5日3.根据现病史所获取的资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？第45页，共62页，星期日，2025年，2月5日重点询问病人有无胃肠道疾病及肝、胆、胰疾病史在进行健康体检时曾做B超检查，提示“胆囊