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内蒙古医保委托书
尊敬的受托人：
我，【您的全名】，性别：【男/女】，身份证号：【您的身份证号码】，住址：【您的住址】，系内蒙古自治区参加医疗保险的合法成员。鉴于本人近期因【具体原因，例如：身体原因、工作繁忙等】，无法亲自处理以下所述医疗保险相关事宜，特此委托【受托人姓名】，性别：【男/女】，身份证号：【受托人身份证号码】，住址：【受托人住址】，全权代表我办理以下事项：
一、办理医疗保险相关事宜
1.1代为办理医疗保险的注册、变更、注销等手续；
1.2代为查询医疗保险个人账户信息，包括但不限于个人账户余额、消费记录等；
1.3代为办理医疗保险报销事宜，包括收集、整理并提交相关报销材料；
1.4代为领取医疗保险相关待遇，包括医疗费用报销款等。
二、代表我参与医疗保险相关事务的协商、沟通与决策
2.1代为与医疗保险基金管理部门就保险事宜进行沟通协商；
2.2代为参与医疗保险政策的咨询、解读以及意见反馈；
2.3在本人无法亲自出席医疗保险相关会议时，受托人有权代表本人行使表决权。
三、其他与医疗保险相关的事宜
3.1受托人有权在认为必要时，为维护本人的医疗保险权益，采取一切合法措施；
3.2受托人有权在认为必要时，聘请专业律师或其他专业人士，为本人的医疗保险事宜提供咨询、协助；
3.3受托人有权代表本人签署与医疗保险相关的合同、协议等法律文件。
为确保受托人能够顺利办理上述事宜，本人特此声明：
1.本委托书自签署之日起生效，有效期至【委托书终止日期】止；
2.本人在此确认，受托人办理上述事宜的行为，具有法律效力，本人予以认可；
3.本人在此授权受托人，在办理上述事宜过程中，有权查阅、复制、使用本人的个人信息；
4.本人在此承诺，将向受托人提供必要的协助，确保受托人能够顺利履行本委托书项下的职责；
5.本人在此确认，如受托人在履行职责过程中，因本人提供的信息不准确、不完整或因其他非受托人原因导致的损失，本人将自行承担。
本人特此委托【受托人姓名】为本人的医疗保险全权代表，敬请【受托人姓名】予以关注和重视，并按照本委托书的约定，切实履行职责。
本委托书一式两份，本人与受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人：【您的全名】
联系电话：【您的联系电话】
签署日期：【签署日期】
受托人：【受托人姓名】
联系电话：【受托人联系电话】
签署日期：【受托人签署日期】