临床护理文书书写规范
主讲：xxx
护理记录单的定义及要点
目前存在的问题
文书与医疗纠纷的防范
护理文书概念及重要性
书写目的与基本要求体温单记录要点
医嘱单的定义及要点
目录
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护理文书概念及重要性
001
护理文书概念
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料。
它是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和护理的科学依据，体现了医院的医疗质量、护理质量、管理水平和护士的业务素质，也是临床、教学和科研的重要资料。
体温单
长期医嘱单
临时医嘱单
护理记录单
手术护理记录
病室护理交班报告等
1
医生调整治疗方案的重要依据
3
医疗事故鉴定的重要证据；
代表护士执业能力
和综合水平
反映医院的医疗质量和管理水平
护理病历
书写水平
病历书写质量
2
临床护理、教学、科研的第一手资料
护理文书的重要性
书写目的与基本要求
002
减轻临床护士书写护理文书负担。
护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。
密切护患关系，提高护理质量。
护理文书的目的
文字基本要求
字迹应当工整、清晰、正确，表达准确，语句通顺，标点正确，医学术语准确，内容简洁。
书写过程中出现错字时
错别字要用双横线标出，然后改正，签全名。严禁用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。
书写基本要求
体温单记录要点
眉栏
包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号
日期栏
包括日期、住院天数、手术后天数
重要
项目
体温、脉搏、呼吸
血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。
体温单记录内容
体温表是住院病历首页的重要信息。主要由护士填写，用于记录病人的生命体征等情况。它是反映患者住院期间生命体征和一般情况的综合数据，必须每天按时填写、绘制。
体温单记录内容
住院
天数
自入院当日开始计数，直至出院。
手术后
天数
自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
住院
日期
首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如20XX-03-26)。每页体温单的第1日及跨月需填写月-日(如03-26),其余只填写日期。
体温单记录内容
红笔在40~42℃之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等内容，在书写后划一竖线(不超过两格)其下用中文书写时间(具体到分钟),手术可不写时间。
物理降温30分钟后测量的体温以红“o”
表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
蓝“×”表示腋温
蓝“●”表示口温蓝“o”表示肛温
体温标记
●患者体温不升，低于35℃者，用蓝黑墨水在35℃线下，顶格竖写“不升”;
●患者外出，在35℃以下相应格内，用蓝黑墨水竖写“患者不在”,不与下次测量的体温、脉搏相连。
腋温37.1℃~38.5℃每日测4次
一般病人每日测量1次体温、脉搏、呼吸
新入院病人每日测量2次，连续3天
腋温≥38.6℃每4小时至少测1次
待体温正常3天后改为每日测1次
体温单记录内容
心率与脉搏
脉搏以红“o”表示，相邻的脉搏以红直线相连。脉搏短绌者，心率用“o”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏短细者，心率与脉搏曲线之间用红直线相连。
呼吸的绘制
以数字表示，用红笔先上后下交错填写在“呼吸数”相应时间纵格内，第1次记录
在上方。
体温单记录内容
大便的标记
患者无大便，以“0”表示；
灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数
尿的标记
尿失禁用“※”表示
留置尿管用“C”表示，(如尿量/C)。
单位为次/日或ml/日。
1/E表示灌肠后大便1次；
0/E表示灌肠后无排便；
1-2/E表示自行排便1次灌肠后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”
表示人工肛门；
单位为次/日。
体温单记录内容
医嘱单的定义
及要点
004
医嘱单的定义及分类
定义：医嘱是医生诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。
医嘱的内容一医嘱种类
包括日期、时间、护理常
规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、浓度、用法等),各种检查，治疗，术前准备，医师签名，护士签名等。
临时医嘱
临时医嘱有效期在24小时以内，一般只执行一次。要求立即执行的ST医嘱，需在15分钟内执行。
长期备用医嘱：有效期在24小时以上，必要时用，医生注明停止时间后失效。
临时备用医嘱(SOS):医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行