附表3-21：《施工样板验收确认表》
施工样板验收确认表（通用）
工程名称：归档编号：
致：（监理单位）
我方已根据要求于一期/1号楼/三层（样板部位）完成了砌体工程样板（样板名称）的施工，并经自检，该样板的施工流程、质量标准等符合有关要求，请会同有关单位验收并确认。
施工单位（章）
项目经理
日期
验收意见
监理单位：□合格□不合格，限期整改，重新报验
存在问题简述：
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
日期
城市公司：□合格□不合格，限期整改，重新验收
存在问题简述：
专业工程师（签字）：
工程经理（签字）：
工程总监（签字）：
日期
注：所有样板该栏城市公司工程部必须签字齐全。
涉及城市公司其他部门和物业公司参加人员验收项（详见1，“参加单位/部门”栏），验收意见：□合格□不合格，重新验收
问题简述：
城市公司设计总监（签字）：城市公司营销总监（签字）：
城市公司成本总监（签字）：物业公司（签字）：
日期
注：1.本表一式三份，会签后退回施工单位，监理、甲方工程部各留存一份。
2.样板经各方验收合格并确认后，由城市公司工程总监负责，将《施工样板验收确认表》、《样板验收会议纪要》、样板影像资料等作附件，及时发起报批。
①一级样板验收审批流：城市公司工程总监（发起审批）→总经理→品质监管部品质经理→职能总监→计划运营部总经理→品质监管部总经理→集团运营中心总经理
②二级样板验收审批流：城市公司项目工程部经理（发起审批）→工程总监→总经理→品质监管部品质经理→职能总监→计划运营部总经理→品质监管部总经理
施工样板验收实物照片
样板名称
集中展示区样板（一级样板）
1.说明
2.说明：
3.说明
4.说明：
拍照人：拍照日期：
工程样板检查验收实物照片
样板名称
内墙（外墙）抹灰（二级样板）
1.说明：抹灰基层清理
2.说明：拉毛、挂网、底层灰各层工艺
3.说明：面层观感及垂直度测量
4.说明：面层观感及平整度测量
拍照人：拍照日期：
样板名称
内墙（外墙）抹灰（二级样板）
1.说明：窗墙孔封堵
2、说明：二维码注解
3、样板户型大样图以及装修做法表
4、说明：实测实量数据上墙
拍照人：拍照日期：