xx高速公路沿线房屋施工放炮前情况调查表
房主姓名身份证号房屋结构
县（区）乡（镇）村、组
序
号
部位
裂缝
断裂
整体
滑移
或偏
移
内、外饰龟裂
或脱落
整体
沉陷
门窗
破损
水池、厕所、
沼气池及其
他设施渗水
调查
附件
1
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5
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以上调查所列及附件已涉及我（房主）的所有房屋结构及设施，没有遗漏，内容完整，数据真实可信，描述客观，签字（手印）。
参加调查单位人员签字如下：
征地拆迁办：城建局：乡镇派出所：司法所：施工单位：村委：
日期：2010年月日
填表须知
本表为xx高速公路施工放炮前沿线开挖地段距路基边线一定距离范围内房屋情况调查用。
“部位”一列的填写细目内容及顺序为：外观整体情况、屋面或屋顶、圈梁或过梁、迎面外墙、左或右外墙、后外墙（以面对放炮点为前墙，左、右、后以此为方位判断）内墙、内饰（除前墙外均为内墙,内墙应分楼上和楼下并在附件简图中标明）、门窗、楼板、楼梯、阳台、地板、地下室、水池、花台、院坝、围墙等。
凡在表中有记录的均应在附件示意图中标明。
裂缝在表中只记条数，每条最大缝宽及首尾间长度应在附件示意图中标明，并提供逐条照片。
如一条裂缝全断面贯通构件（板、梁、墙）即为断裂，应在表中记录最大缝宽及断裂几处，并提供照片。
整体滑移或偏移是对房屋结构的整体判断，以垂直方向判断，用垂球直尺测量加简要文字叙述，提供照片。
内、外饰龟裂或脱落是指裂缝成网状或内、外饰已经脱落，以面积记，提供照片。
整体沉陷是指整栋建筑或柱或墙已经下沉偏移或未偏移但已经下沉，外观上与其他构件有明显的位移或裂缝，或地基、地面明显向上或向外凸出开裂。提供照片。
门窗破损是检查门、窗表面是否有裂纹及门、窗四周填缝饰灰是否脱落。
主体建筑调查完后，应向房主询问是否还有其它附属设施，如厕所、蓄水池、化粪池、沼气池及其它地下设施，如有，是否正在正常使用，对正常使用的应检查记录。
情况调查表内的每一空格均应填入内容，如无此项内容应用笔从右下角向左上角划掉。
每一张表都应签字齐全。时间一定要填写，否则为废表。
需要示意破坏的画图，没有破坏的不画示意图。
所有照片都要有钢尺刻度，特别是针对最大缝宽、缝长、倾斜
附件1：
家房屋情况调查示意图
测量：绘图：房主：
日期：
附件2：
家房屋破坏照片