山西省建筑施工企业管理人员
安全生产考核申请表
企业名称中铁三局集团有限公司
申请人姓名（本人签名，不得打印）
身份证件号
申请时间2016年6月30日
申请类别首次申请[√]延期申请[]
山西省建设厅制
填写说明
1、本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公章。
2、封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
3、“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位；“证件类型”首次申请的在身份证前的“√”，申请延期的在“考核合格证书”前打“√”。“执业资格”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。
4、“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写，“工作简历”一项最多填5项；“安全生产业绩”栏的“受处罚情况”填写主要为事故处罚情况。
5、“证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。
基本情况
姓名
白耀辉
性别
男
出生日期
1988.06.05
证件号证件类别
√身份证
□考核合格证书
人员
类别
□企业主要负责人
□项目负责人
√专职安全生产管理人员
参加考试时间
2016年6月19日
考试成绩
合格
所在企业名称
中铁三局集团有限公司
企业联系电话
03518950950
资质等级
特级
通讯地址
太原市迎泽大街269号
邮政编码
030001
电子邮箱
ztsjazb@
毕业院校
黑龙江科技大学
毕业时间
2013.6
专业
采矿工程
职称
助理工程师
学历
本科
学位
学士
执业资格
/
参加工作时间
2013.7
累计从事安全生产
管理工作年限
2
接受安全教育、培训及考核情况
证书
使用
情况
工作简历
序号
聘用起止时间
工作单位
职务
1
2013.7～2015.3
中铁三局集团华东建设有限公司
专职安全生产管理人员
2
2015.3～今
中铁三局集团华东建设有限公司
专职安全生产管理人员
3
4
5
安全生产业绩
受表彰情况
受处罚情况
企业审核意见
同意！
(公章)
2016年6月30日
初
审
部
门
意
见
同意上报！
(公章)
2016年7月1日
省
建
设
厅
意
见
(公章)
年月日
备注