药学专业知识（二）之第六章第1节抗血栓药—华法林钠

华法林钠

药物相互作用

不要和葡萄柚汁合用

和非甾体抗炎药合用，可能加重出血

口服避孕药、雌激素、维生素K降低其作用，雌激素会刺激血栓形成

糖皮质激素可用刺激骨髓造影血

人参、贯叶连翘、绿叶蔬菜富含维生素K

降低华法林作用的药物：硫唑嘌呤、巴比妥类、卡马西平、氯氮卓（利眠宁）、氯噻酮、环孢素、双氯青霉素、灰黄霉素、异烟肼、巯嘌呤、美拉沙秦、利福平、丙戊酸钠、螺内酯、曲唑酮、VAK-C

降低华法林作用的草药：人参、贯叶连翘，需要检测INR

部分草药增加华法林效效果，如银杏、丹参、大蒜、洋葱、木瓜、芒果、葡萄柚

吸烟增加华法林效果

治疗期间进食含VKA的食物应尽量稳定（注意不是不吃），VKA最大的来源是绿色蔬菜和叶子，如红叶苋菜、鳄梨、椰菜、芽菜、包心菜、油菜籽油、合掌瓜、虾夷葱、元荽籽、黄瓜皮（脱皮黄瓜不是）、苣荬菜、芥蓝叶、奇异果、莴苣叶、薄荷叶、绿芥菜、橄榄油、荷兰芹、豆、开心果、紫熏衣水草、菠菜叶、洋葱、黄豆、黄豆油、茶叶（茶不是）、绿芜箐、水芹

华法林的抗凝作用能被维生素K1所拮抗，聚集在肝脏的维生素K1，可通过旁路被维生素K环氧化物还原酶所还原，因此在用药期间进食富含维生素K食物应尽量稳定。

临床用药注意

检测CYP2C9、维生素K环氧化物还原酶复合物VKORC1，活性不足需要减量

肾功能不全者不需要调整剂量，因为华法林代谢后即失活

华法林能透过胎盘屏障，妊娠期禁用

华法林不排入乳汁，哺乳期可用

判断华法林维持量是否足够，需要观察5-7天

用药期间避免不必要的手术操作，择期手术患者应停药7日。

通过增加华法林初始给药剂量的方法，不能加速已合成的凝血因子Ⅱ的清除，高剂量反而会因为蛋白C和蛋白S的合成减少和迅速清除而致初始阶段呈高凝状态，甚至出现血栓；

选用华法林的情况

节约费用

易漏服药物者

同时使用了p-gp/CYP3A4抑制剂或诱导剂

肾功能不全者，肌酐清除率30mL/min

有胃肠道出血史

同时使用阿司匹林或其他抗血小板药物

极低体重或超胖者，体重40kg或120kg

缺乏长期使用NOAC的安全性资料

无法获得NOAC逆转药

禁忌症

华法林可以透过胎盘屏障，妊娠期禁用；不排入乳汁，哺乳期可以

出血倾向禁用；严重肝功能不足和肝硬化禁用

未经治疗或不能控制的高血压禁用

最近颅内出血禁用

其他禁用情况如中枢神经系统或眼部手术、胃肠道或泌尿道出血、肿瘤、传染性心内膜炎、心包炎或心包积液、痴呆、精神病、酗酒