特殊人群抗栓药物
正确选择和管理;
01
特殊人群抗血小板药物的选择和管理
02
特殊人群抗凝药物的选择和管理;
特殊人群抗血小板药物的
选择和管理;
PCI术后合并出血
抗血小板药物选择;
出血类型;
PCI术后出血部位
与穿刺部位出血相比，非穿刺部位相关出血所占的比率较高，且以消化道出血为主：;
○PCI术后大出血可增高短期与长期死亡率
○穿刺部位围术期死亡风险增加1.7倍
○非穿刺部位出血围术期死亡风险增加4.0倍：胃肠道出血使死亡风险增加3倍
腹膜后出血使死亡风险增加6倍
颅内出血使死亡风险增加23倍;
院内出血风险
3.1%
4.5%
8.6%
11.9%
19.5%
《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识2016》;
PCI出血并发症-预防
所有患者PCI术前均应评估出血风险(I,C),建议用CRUSADE评分评估出血风险；
建议采用桡动脉路径(I,A);
对出血风险高的患者(如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等),围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等
PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量
监测ACT(激活全血凝固时间),以避免过度抗凝。
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》;
PCI消化道出血
PCI术后胃肠道出血死亡风险增加3倍，
◆PCI术后消化道出血为主，占非穿刺部位出血占28.7%(16.6%比
57.9%)
◆PCI术后出院自发性出血人群中，消化道出血约占77.2%
消化道出血不仅影响患者预后而且降低其治疗依从性，
因此该类患者的抗血小板治疗应充分权衡获益与风险。
《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识2016》
Associationofspontaneousbleedingandmyocardialinfarctionwithlong-termmortalityafterpercutaneouscoronaryintervention[].JAmCollCardiol,2015;
服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y?2抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。
《急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》(2018年);
PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物。
对于???法或需延迟进行内镜检查的患者，建议立即给予静脉
PPI,必要时可联合胃黏膜保护剂治疗。
禁用静脉止血剂、抗纤溶剂(如止血敏、止血芳酸等)。;
满足以下条件考虑出血已经得到控制，5d后可恢复使用抗血小板药物：
(1)血流动力学稳定；
(2)不输血情况下，血红蛋白稳定；
(3)BUN不继续升高；
(4)肠鸣音不活跃；
(5)便潜血转阴(非必需条件)。;
胃肠出血风险较高者应使用PPI预防消化道出血，
疗程：建议在DAPT基础上合用PPI(3-6个月),6个月后可考虑继续或间断服用。
《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识2016》
具有高危消化道出血风险的ACS患者(包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者NSAIDS等),推荐在氯吡格雷
和阿司匹林DAPT基础上服用PPI1～3个月。
既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血的ACS患者，应联合应用PPI3~6个月，其后可考
虑继续或间断服用PPI。
注：ACS抗栓治疗胃肠出血风险较高者的定义：
(1)胃肠道溃疡或出血病史；
(2)长期使用非甾体类消炎药(NSAIDs)或泼尼松(糖皮质激素);
(3)具有下列两项或更多危险因素：年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌(Hp)感染或长期饮酒。;
以上两种情况，应立即停用抗血小板药物，以稳定生命体征，降低残疾程度，改善整体预后：
③虽然有新发脑出血，但对患者一般情况影响较小；或仅在影像学上发现新发出血，对预后影响不大。
若为缺血事件高风险患者，可以考虑在停药7-10d后再考虑恢复抗血小板治疗。
也可根据病情适当减少抗血小板药物的种类或剂量，并且严密监测出血。
如果脑出血的同时还伴有消化道出血，建议停用阿司匹林。;
ACS应用DAPT颅内出血的预防
ACS合并缺血性卒中/TIA的患者建议抗血小板治疗：
1.合并TIA的ACS患者使用P2Y??受体抑制剂建议优选替格瑞洛
2.卒中发生1年内的患者建议优选氯吡格雷卒中发生超过1年者仍建议优选替格瑞洛
既往有脑出血病史的ACS患者不建议选用替格瑞洛
注：