斑秃的中医证候要素分布特点及其与斑秃严重程度相关性的调查

1.请问您是否有脱发症状？[单选题]*

○是

○否

2.您是否已确诊斑秃？[单选题]*

○是

○否

3.请选择今天的日期：[填空题]*

_________________________________

4.姓名[填空题]*

_________________________________

依赖于第1题第1个选项，第2题第1个选项

5.年龄（岁）[填空题]*

_________________________________

依赖于第1题第1;2个选项，第2题第1;2个选项

6.性别[单选题]*

○