第1次产前随访服务记录表
姓名:编号□□□-□□□□□
填表日期
年月日
填表孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕次
产次
阴道分娩次剖宫产次
末次月经
年月日或不详
预产期
年月日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压６贫血７糖尿病8其她
□／□/□/□/□/□/□
家族史
1遗传性疾病史2精神疾病史３其她
□/□/□
个人史
１吸烟２饮酒3服用药物4接触有毒有害物质
5接触放射线6其她
□／□/□/□/□
妇科手术史
１无２有
□
孕产史
1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿
身高
cｍ
体重
Kｇ
体质指数
血压
／mmHｇ
听诊
心脏:1未见异常２异常□
肺部:1未见异常2异常
□
妇科检查
外阴:1未见异常2异常□
阴道:1未见异常２异常
□
宫颈:1未见异常2异常□
子宫:1未见异常2异常
□
附件:１未见异常2异常
□
辅助检查
血常规
血红蛋白值g/L白细胞计数值/L
血小板计数值/L其她
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其她
血型
ＡBＯ
Rh*
血糖＊
mｍol/Ｌ
肝功能
血清谷丙转氨酶Ｕ/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol／L
肾功能
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
阴道分泌物*
１未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其她□/□/□
阴道清洁度:1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体
乙型肝炎ｅ抗原乙型肝炎ｅ抗体
乙型肝炎核心抗体
梅毒血清学试验＊
1阴性2阳性□
HIＶ抗体检测*
1阴性2阳性□
B超*
总体评估
1未见异常2异常□
保健指导
１个人卫生2心理3营养４避免致畸因素和疾病对胚胎得不良影响
5产前筛查宣传告知6其她□/□/□/□／□
转诊1无２有□
原因:机构及科室:
下次随访日期
年月日
随访医生签名
填表说明
１、本表由医生在第一次接诊孕妇(尽量在孕１２周前)时填写。若未建立居民健康档案,需同时建立。随访时填写各项目对应情况得数字。
2、填表孕周:为填写此表时孕妇得怀孕周数。
3、孕次:怀孕得次数,包括本次妊娠。
4、产次:指此次怀孕前,孕期超过2８周得分娩次数。
5、末次月经:此怀孕前最后一次月经得第一天。
6、预产期:可按照末次月经推算,为末次月经日期得月份加9或减3,为预产期月份